2016【i 瘋 bike】夏令營報名表
親愛的家長您好,歡迎您為孩子報名【i 瘋 bike 】夏令營,請填寫下列資料,並於七日內進行繳費,以完成報名手續。
(所有梯次都已額滿,僅可排候補)
學生姓名
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報名梯次
學生身份證字號
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性別
出生年月日
填寫範例:2005/07/20
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身高
請詳實填寫,以做車輛及手套尺寸判定
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體重
請詳實填寫,以做車輛及手套尺寸判定
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學校/年級
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飲食習慣
集合方式
特殊病例
若有特殊病例,請填寫於下方「其他」欄位
家長(聯絡人)姓名
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聯絡市話
填寫範例:02-89785099
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行動電話
填寫範例:0920-007007
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電子信箱
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通訊地址
請詳實填寫,以便結業後寄送照片光碟
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報名費用
直接填寫數字 (台北搭車 7200 / 自行前往 6200)
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同行者姓名
若有同行者一起報名參加,請將同行者姓名填寫於下方「其他」欄位
特殊需求
若需特殊協助或孩子狀況說明,請填寫於此欄,或撥打基金會報名聯絡人:02-89785060 王小姐
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匯款查核
若您有確定匯款帳戶,請提供您的帳號末五碼以進行核對
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