Request edit access
Paēdušai Latvijai
Latvijas Samariešu apvienība
Visbijas prospekts 18, Rīga, LV-1014
22033700, 67518289
partika@samariesi.lv
Lūdzu piešķirt pārtikas paku, jo manas ģimenes situācija atbilst sekojošiem Pārtikas Bankas noteikumiem:
Vārds, uzvārds
Your answer
Personas kods
Your answer
Deklarētā dzīvesvietas adrese
Your answer
Faktiskā dzīvesvietas adrese
Your answer
Telefons
Your answer
E-pasts
Your answer
Kopējie ģimenes ienākumi mēnesī
Your answer
Ienākumu veidi (atzīmējiet visus, kuri uz Jums attiecas)
Required
Cilvēku skaits ģimenē
Your answer
Bērnu skaits ģimenē (līdz 18 gadiem vai līdz 24 gadiem, ja mācās)
Your answer
Ja ģimenē ir bezdarbnieks vai bezdarbnieki, norādiet, kad statuss piešķirts (mēnesis, gads)
Your answer
Bezdarbnieka pabalsts
Sadarbība ar pašvaldības sociālo dienestu
Saņēmu sociālās palīdzības atteikumu, jo:
Cita būtiska informācija, kas pamato, kāpēc Jums ir nepieciešama pārtikas paka
Your answer
Jūsu pašvaldības sociālā darbinieka vārds, uzvārds, telefona numurs
Your answer
Apliecinu, ka
Required
Anketas aizpildīšanas vieta (pilsēta, pagasts)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms