Request edit access
Paēdušai Latvijai
Latvijas Samariešu apvienība
Visbijas prospekts 18, Rīga, LV-1014
22033700, 67518289
partika@samariesi.lv
Lūdzu piešķirt pārtikas paku, jo manas ģimenes situācija atbilst sekojošiem Pārtikas Bankas noteikumiem: *
Vārds, uzvārds *
Your answer
Personas kods *
Your answer
Deklarētā dzīvesvietas adrese *
Your answer
Faktiskā dzīvesvietas adrese *
Your answer
Telefons *
Your answer
E-pasts *
Your answer
Kopējie ģimenes ienākumi mēnesī *
Your answer
Ienākumu veidi (atzīmējiet visus, kuri uz Jums attiecas) *
Required
Cilvēku skaits ģimenē *
Your answer
Bērnu skaits ģimenē (līdz 18 gadiem vai līdz 24 gadiem, ja mācās) *
Your answer
Ja ģimenē ir bezdarbnieks vai bezdarbnieki, norādiet, kad statuss piešķirts (mēnesis, gads)
Your answer
Bezdarbnieka pabalsts *
Sadarbība ar pašvaldības sociālo dienestu *
Saņēmu sociālās palīdzības atteikumu, jo: *
Cita būtiska informācija, kas pamato, kāpēc Jums ir nepieciešama pārtikas paka *
Your answer
Jūsu pašvaldības sociālā darbinieka vārds, uzvārds, telefona numurs *
Your answer
Apliecinu, ka *
Required
Anketas aizpildīšanas vieta (pilsēta, pagasts) *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms