FICHA DE SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÃO
Formulário destinado ao envio de perguntas sobre medicamentos aos CIM/CRF-BA
* Required
Nome completo
*
This is a required question
Email
*
This is a required question
Telefone
*
This is a required question
Município
*
This is a required question
Tipo de solicitante
*
Farmacêutico
Enfermeiro
Médico
Nutricionista
Odontólogo
Psicólogo
Fisioterapeuta
Téc. Enfermagem
Est. Enfermagem
Est. Farmácia
Est. Medicina
Paciente
Defensor
Advogado
Promotor
Leigo
This is a required question
Instituição
*
Farmácia Comunitária Pública - SUS
Farmácia Comunitária Privada
Farmácia Popular do Brasil
Unidade básica de saúde - SUS
Unidade especializada de saúde - SUS
Hospital Público
Hospital Privado
SMS – nível central
SES – nível central
Universidade
Ministério Público
Defensoria Pública
Indústria Farmacêutica
Other:
This is a required question
Pergunta/dúvida
*
This is a required question
Finalidade
*
Pesquisa acadêmica
Orientação ao médico
Orientação para dispensação
Dúvida sobre o tratamento
Orientação jurídica
Other:
This is a required question
Never submit passwords through Google Forms.