Please give first and last name / Por favor, provea nombre y apellido

Based on ultrasound or last menstrual period / Basado en ecografías o en la última menstruación

We do not provide services for home births / No proporcionamos servicios para los partos en el hogar

Please include city / Por favor incluya ciudad

xxx-xxx-xxxx format / formato

this will be the first line of contact. (please check your spam if you are awaiting contact) / esta será la primera línea de contacto. (Por favor revise su correo no deseado si está en espera de contacto)

Not including this pregnancy / Sin incluir este embarazo

If you prefer a doula who speaks your native language please note it here / Si prefiere una doula que hable su idioma nativo, por favor tenlo aquí

Check all that apply

Please indicate the amount below that you would be able to contribute / Por favor, indique la cantidad inferior a la que sería capaz de contribuir

Please write your full name and email and phone / Por favor escriba su nombre completo y correo electrónico y teléfono

What your doula will do for you: •They will assist you in a safe and supported birth. • They will meet with you and your birth partner(s) in advance to get acquainted and talk about your birth. •They will be available by phone for other questions/concerns before and after your birth. • They will meet you at home/hospital when you are in labor and go with you to the hospital staying throughout your labor and birth and for 1-2 hours afterwards. •They will make suggestions for labor progress and encourage you to get information to make decisions. • They will visit you following the birth to see how things are going and to review your birth • After the birth, They will provide information for postpartum recovery, breastfeeding, and baby care. • As your doula, they are working for you, not your caregiver or hospital. •If for any reason they are unable to come or continue as your doula, we will make sure that a back-up doula is called in. What your doula does not do: •They do not perform any medical tasks. They do not function in the role of medical personnel. They do not and cannot make any decisions regarding your medical care on your behalf. • They do not and cannot make any medical judgment or give medical advice requiring the expertise of trained medical personnel. • They do not speak to the staff on your behalf. They will discuss your concerns with you and urge you to speak to the health care staff directly yourself. •They will not drive you and/or your birth partner(s) to the hospital while in labor. •They do not attend births unassisted by health care providers. If a birth becomes unintentionally unassisted, your doula will call 911 or require that you call 911. Client Responsibilities: •You will call your doula when you are in labor as agreed. You will give them as much notice as possible to make it to you in a timely fashion. •You will notify the Program Director if you have concerns about your doula assignment. If you decide not to use your doula, you will let CVD know ASAP so that the doula can help another client. •You will share your birth plan with your care provider and let them know that you will have a doula with you in labor. •Your doulas are available to support you during planned Cesarean Birth. You will let your doula and the Program Director know if you choose not to have them present. You may be able to receive half of your donation deposit back if you decide not to use our services and notify us before 37 weeks. Because this is a volunteer based program we can not guarantee service to everyone but do our best to do so. If you deliver before you are matched we will refund your donation. I understand that a doula provides physical, emotional and informational support only and I agree to hold the Volunteer Doula, Chicago Volunteer Doulas, Inc. and any affiliated partner institutions, where applicable, harmless for all medical or other issues that arise during the supported birth. By entering today's date below I acknowledge that I have read the above and understand the doula’s role and my responsibilities. Lo que su doula va a hacer por usted: • Le brindará apoyo y le ayudarán a tener un parto seguro.• Se reunirá con usted y su acompañante (s) de parto con antelación para conocer y hablar acerca de su nacimiento. • Estará disponibles por teléfono para otras preguntas / preocupaciones antes y después de su nacimiento. • Le esperará en el hogar / hospital cuando usted esté en trabajo de parto e irá con usted al hospital, acompañándole durante todo el parto y hasta 1-2 horas después del nacimiento. • Le hará sugerencias para ayudar a que el parto progrese y le animará a obtener información para tomar decisiones. • Le visitará después del nacimiento para ver cómo está todo y procesar el nacimiento • Después del nacimiento, proporcionará información para la recuperación después del parto, la lactancia y el cuidado del bebé. Como su doula, está trabajando para usted, no para su médico o el hospital. • Si por alguna razón no puede llegar o continuar como su doula, nos aseguraremos de acudir a una doula de respaldo. Lo que su doula no hace • No lleva a cabo los procedimientos médicos. No ejercen en un rol de personal médico. No pueden tomar ninguna decisión con respecto a su atención médica de parte suya. • No pueden y no hacen ningún juicio médico o dan asesoramiento médico que requiere el conocimiento de personal médico capacitado. • No hablan con el personal en su nombre. Ellos van a discutir sus preocupaciones con usted y le animan a hablar con el personal de atención de salud directamente por sí mismo. • No le conducirán a usted y / o su pareja (s) de nacimiento hacia el hospital durante el parto. • No asisten partos que no son asistidos por profesionales de la salud. Si el parto se torna inminente, su doula llamará al 911 o le pedirá que llame al 911. Responsabilidades del Cliente: • Debe llama a su doula cuando inicie el trabajo de parto según lo acordado. Les dará la mayor anticipación posible para que lleguen a usted en un momento oportuno. • Usted notificará a la directora del programa si usted tiene preocupaciones acerca de su doula asignada. Si decide no utilizar su doula, avise a CVD lo más pronto posible para que la doula puede ayudar a otro cliente. • Usted le compartirá su plan de parto a su proveedor de atención y les dejará saber que le acompañará una doula durante el parto. • Sus doulas están disponibles para apoyarle durante el parto por cesárea planificada. Le dejará saber a su doula y la directora del programa si optar por no tenerlos presentes. Es posible que pueda recibir un reembolso de la mitad de su depósito de donación si usted decide no utilizar nuestros servicios y nos notifica antes de las 37 semanas. Yo entendiendo que la comadrona proporciona apoyo fisicamente, emocional, y informativa solamente y yo estoy de acuerdo en mantener Volunteer Doula, Chicago Volunteer Doulas, Inc. y cualquier institucion que esta afiliado, donde corresponda, mantener indemne de todos problemas medicos o otros asuntos que puedan surjir durante el parto apoyado. Al ingresar la fecha de hoy a continuación, reconozco que he leído lo anterior y entiendo el papel de la doula y mis responsabilidades.