CHCCS Middle School Afterschool Application 2017-18
Applications will be accepted until September 7, 2016.
Las solicitudes para el programa de después de la escuela serán aceptadas hasta el 12 de septiembre, 2016.
Student Information
Información del estudiante
Student ID/lunch number *
Número de identificación del estudiante/ número del almuerzo
Your answer
Last Name(s) *
Apellido(s)
Your answer
First Name *
Nombre
Your answer
School *
Escuela
My child's grade level *
Grado de mi hijo(a)
My child's race/ethnicity *
La raza/ grupo étnico de mi hijo(a)
Required
My child's gender *
Género de mi hijo(a)
My child's home address *
Dirección del hogar
Your answer
Parent / Guardian Information
Información del padre/ madre/ tutor
Parent/Guardian Name *
Nombre completo del padre/ madre/ tutor
Your answer
Relationship to Student *
Relación con el estudiante
Your answer
Parent/Guardian Address (if different)
Direccion (si es diferente)
Your answer
Employer/Occupation *
Ocupación
Your answer
Parent/Guardian Email
Correo electrónico del padre/ madre/ tutor
Your answer
Parent/Guardian Phone Number (Primary) *
Número telefónico del padre/ madre/ tutor (el más importante)
Your answer
Parent/Guardian Phone Number (Other)
Número telefónico del padre/ madre/ tutor (otro)
Your answer
Parent / Guardian Information 2
Información del padre/ madre/ tutor 2
Parent/Guardian Name
Nombre completo del padre/ madre/ tutor 2
Your answer
Relationship to Student
Relación con el estudiante
Your answer
Parent/Guardian Address (if different)
Dirección (si es diferente)
Your answer
Employer/Occupation
Ocupación
Your answer
Parent/Guardian Email
Correo electrónico del padre/ madre/ tutor 2
Your answer
Parent/Guardian Phone Number (Primary)
Número telefónico del padre/ madre/ tutor 2 (el más importante)
Your answer
Parent/Guardian Phone Number (Other)
Número telefónico del padre/ madre/ tutor 2 (otro)
Your answer
Child primarily lives with *
El estudiante vive principalmente con (por favor marque todas las que correspondan)
Required
Please list any other adults in the home:
Por favor nombre los otro adultos que viven en el hogar:
Your answer
Language spoken at home: *
¿Cuál es el idioma principal hablado en el hogar?
Would you be interested in contributing to the afterschool program as a guest speaker?
¿Estaría interesado en contribuir al programa de después de la escuela como un orador invitado?
Emergency Contact Information
Información del contacto en caso de emergencia (diferente del padre/ madre/ tutor)
Emergency Contact 1 (Contacto de emergencia 1) *
Name, relationship to student, phone number (Nombre, relación con el estudiante, número telefónico)
Your answer
Emergency Contact 2 (Contacto de emergencia 2) *
Name, relationship to student, phone number (Nombre, relación con el estudiante, número telefónico)
Your answer
Pediatrician and Phone
Nombre del médico y número telefónico
Your answer
Hospital Preference
Hospital preferido
Your answer
Transportation
Transporte
For transportation, my child will *
Para transporte, mi hijo(a)
Would you like to add anyone to the approved pick up list? Other than parents/guardians, adults in home, and emergency contacts.
¿Le gustaría adicionar a alguna otra persona a la lista de personas autorizadas para recoger al estudiante? Otros diferentes del padre/ madre/ tutor y los contactos de emergencia
Your answer
Special Considerations
Consideraciones especiales
Emotional, behavioral, intellectual, or physical needs (please describe)
Necesidades emocionales, de comportamiento, intelectuales o físicas (por favor describa)
Your answer
Medications and schedules
Medicamentos que toma su hijo(a) y horario:
Your answer
Allergies
Alergias
Your answer
*Optional* Special circumstances/requests
* Opcional * Circunstancias / solicitudes especiales
Your answer
My child is on free/reduced lunch during the school year. *
Mi hijo(a) recibe almuerzo gratis y/o a precio reducido durante el año escolar:
Required
My child participates in Blue Ribbon Mentor Advocates. *
Mi hijo(a) participa en el programa de Blue Ribbon.
Required
My child has an IEP.
Mi hijo(a) tiene un plan personalizado de enseñanza (IEP):
My child participates in AVID at school.
Mi hijo(a) participa en la clase de AVID en la escuela.
Parent Signature
Firma del padre/ madre/ tutor
Please write your full name as your electronic signature. *
Por favor escriba su nombre completo como su firma electrónica.
Your answer
TABLE, Inc. is a Carrboro non-profit organization that helps children and families who could use a few extra food items over the weekends. Children who attend pre-k, elementary, or middle school or after school programs are invited to participate in TABLE’s Weekend Meal Backpack Program.

On Thursdays, children will receive a bag of food at their after school center to take home from TABLE. It contains food items such as canned meat, canned vegetables, snacks, and juice boxes, plus fresh produce. TABLE provides this food free of charge. Children can take the food home in their school backpacks for privacy and ease of carrying.

We would like to respectfully invite parents or guardians to register their child for 2016-2017 Weekend Meal Backpack Program. If you want your child to participate in this program, please answer the questions below. TABLE will access the information below, in addition to: your child's name, address, phone number, date of birth, gender, race/ethnicity, grade, and school. This information is confidential.

If you need food, contact the IFC Food Pantry, 110 W. Main Street, Carrboro, NC at 929-6380.

********* Spanish / Español *********

TABLE, Inc. es una organización sin fines de lucro en Carrboro que ayuda a los niños y las familias que podrían utilizar algunos artículos de comida adicionales durante los fines de semana. Los niños que asisten a las escuelas de pre-k, primarias o secundarias o los programas extraescolares locales están invitados a participar en el programa de TABLE del fin de semana (bolsa con comida).

Los días jueves, a los niños se les entrega una bolsa de comida de TABLE para llevar a casa. Contiene algunos alimentos como carne enlatada, pasta y salsa de tomate, bocadillos, cajas de jugo y productos frescos. La comida es gratuita. Su hijo(a) puede llevar la bolsa a casa dentro de su propia mochila para su privacidad y comodidad.

Nos gustaría invitar respetuosamente al padre/ madre/ tutor del estudiante a inscribir a su hijo(a) en este programa de alimentos para el fin de semana. Si desea que su hijo(a) participe en este programa, por favor, rellene el siguiente formulario de solicitud, fírmelo y entréguelo a la trabajadora social escolar o al director de la escuela. Esta información es confidencial. TABLE sólo podría utilizar la información para comunicarse con familias con preguntas o información nueva sobre las bolsas con comida. Si tiene preguntas consulte con la trabajadora social escolar o el director de la escuela.

Tenga en cuenta: si usted necesita alimentos inmediatamente, póngase en contacto con IFC Food Pantry, 110 W. Main Street, Carrboro, NC en el (919) 929-6380.

CHCCS Middle School Afterschool and TABLE, Inc are proud to partner this year to better serve the Chapel Hill-Carrboro community. This section is optional. If you are not interested in participating in the Weekend Backpack Program (your child will be sent home for with extra groceries for the weekend!), please skip to the Student Contract below.
2015-2016 Programa de alimentos para el fin de semana
Does your child have allergies to any foods, dietary restrictions, or other health problems?
¿Su hijo(a) tiene alergias, una dieta especial o cualquier problema de salud?
If yes, what foods does he/she have allergies to?
En caso afirmativo, ¿cuáles alimentos le causan alergia a su hijo(a)?
Your answer
Has your child received bags of food from TABLE through his or her afterschool before?
¿Su hijo(a) ha recibido alimentos del programa de alimentos del fin de semana en el pasado?
Do you have a microwave or access to one?
¿Tiene un horno microondas o tiene acceso a uno?
I certify that I am at least 18 years of age and I hereby consent that photographs, video, or audio recordings taken of me or my child by TABLE or CHCCS Middle School Afterschool (or child under my guardianship) may be used by TABLE or CHCCS Middle School Afterschool for the purposes of illustration or publication in print, broadcast, or web communications (Please write your full name as your electronic signature).
Certifico que soy mayor de edad y doy consentimiento para que yo o mi hijo(a) seamos fotografiados, video grabados, or audio grabados por TABLE o el programa de después de la escuela de las escuelas de secundaria media de CHCCS y que estos puedan ser usados por TABLE o el programa de después de la escuela de las escuelas de secundaria media de CHCCS con el propósito de ilustrar o publicar en un medio escrito, emisión o comunicación en sitios web (Por favor escriba su nombre completo como su firma electrónica)
Your answer
I consent for my child to participate in the TABLE Weekend Meal Backpack Program (Please write your full name as your electronic signature).
Doy consentimiento para que mi hijo(a) participe en el programa de alimentos para el fin de semana de TABLE (Por favor escriba su nombre completo como su firma electrónica).
Your answer
Afterschool 2016-17 Student Contract (Contrato del estudiante del programa de después de la escuela del 2016-2017)
Please read and sign this contract with your child. This contract must be turned in with the application.

TRANSPORTATION | MEALS | ATTENDANCE | LATE ARRIVAL FEE

Transportation from CHCCS Middle School Afterschool is provided by the school district for students who requested this service during registration. Parents who pick up their children before the scheduled end time must come inside the school with a valid photo ID to sign out their children. Parents picking up students at the scheduled end time must be in the front of the school with a photo ID ready. Parents who choose not to use bus transportation are expected to pick up their children no later than 6:00 PM.

A FREE snack will be provided to all students. Parents/Guardians must notify CHCCS Middle School Afterschool if their student has allergies as additional paperwork must be completed and on file. Parents/Guardians must disclose other known allergies, or emotional, behavioral, mental, or physical needs that will affect any student’s safety/participation in the program.

ATTENDANCE OF TWO DAYS PER WEEK IS REQUIRED, AND IF MY CHILD IS UNABLE TO MEET THE ATTENDANCE REQUIREMENT, THEIR SPOT WILL BE GIVEN TO A CHILD ON THE WAITING LIST.

Exceptions are possible if the parent/guardian contacts the program director to communicate about the absences. Hours of operation for afterschool will be 3:30-6:00pm Monday through Thursday and until 5:30 on Friday, with transportation leaving the school at 6:00 pm.

ACCESS TO CONFIDENTIAL INFORMATION| STUDENT BEHAVIOR AND DISMISSAL

Students are expected to adhere to the same rules that apply during school hours. Major disruptions will not be tolerated. I may be asked to attend a meeting with CHCCS Middle School Afterschool or pick up my child during program hours if student behavior is unacceptable. CHCCS Middle School Afterschool reserves the right to dismiss a student when necessary for the best interests of the CHCCS Middle School Afterschool program. In the case of behavior problems, CHCCS Middle School Afterschool will host one informal coaching session with the student and document one written/phone/email warning to the parents/guardians before dismissing any student. If the behavior in question endangers another person, a student may be dismissed without a prior warning. CHCCS Middle School Afterschool does not tolerate acts of bullying, as per NCGA SB526 statute. Bullying is defined as a threat/act of harassment or harm against another person and/or their property based on, or perceived to be based on, differences in status or characteristics.

ENROLLMENT PROCEDURES | SUPERVISION

Enrollment is open to all students. Each student must have an application and a student/parent handbook contract completed and submitted to CHCCS Middle School Middle School to be eligible. Students are admitted, first, on the needs of the family and students. These students are referred to CHCCS Middle School Afterschool by principals, teachers, social workers and counselors. Then, the remaining spots are filled on the first-come-first-serve order of the applications and schedule availability for all other students. We strive to serve students who require additional support due to financial, social, physical, or academic challenges. Students will always be supervised by an approved CHCCS Middle School Afterschool adult during program hours; students will never supervise other students. All staff and volunteers must complete orientation and pass a background check before working with students. CHCCS Middle School Afterschool requires all individuals and institutions are required to report suspected child abuse/neglect, in accordance with state law. If child abuse is suspected, please contact Orange County Department of Social Services at: 919.245.2800 or 919.968.2000.

********** Spanish/ Español **********

Por favor lea y firme este contrato con su hijo(a). Este contrato debe ser entregado con el formulario de solicitud.

TRANSPORTE | COMIDAS | ASISTENCIA

El transporte del programa de después de la escuela de las escuelas de secundaria media de CHCCS es proveído por el distrito escolar para los estudiantes que soliciten este servicio en el formulario de solicitud. Los padres de familia que recogen a sus hijos antes de la hora de salida programada deben entrar a la escuela con un documento de identificación con foto para firmar la salida del estudiante. Los padres de familia que recogen a sus hijos a la hora programada deben estar en frente de la escuela con una documento de identificación con foto listo. Se espera que los padres que escogen no usar el servicio de transporte en autobús recojan a sus hijos antes de las 6:00 p. m.

Una merienda GRATIS será ofrecida a todos los estudiantes. El padre/ madre/ tutor debe informar al programa de después de la escuela de CHCCS si su estudiante tiene alergias, dado que formularios adicionales deben ser diligenciados y archivados. El padre/ madre/ tutor debe dar a conocer otras alergias, o necesidades emocionales, de comportamiento, mentales o físicas que puedan afectar la seguridad/ participación de cualquier estudiante en el programa.

LOS ESTUDIANTES DEBEN ASISTIR POR LO MENOS DOS DÍAS POR SEMANA AL PROGRAMA. SI MI HIJO(A) NO PUEDE SATISFACER ESTE REQUERIMIENTO DE ASISTENCIA, SU SITIO SERÁ DADO A OTRO ESTUDIANTE EN LA LISTA DE ESPERA.

Se permiten excepciones si el padre/ madre/ tutor se pone en contacto con el director del programa para comunicarle sobre las ausencias. Las horas de operación del programa de después de la escuela es de 3:30-6:00 p. m. de lunes a jueves y hasta las 5:30 el viernes, con transporte saliendo de la escuela a las 6:00 pm.

ACCESO A INFORMACIÓN CONFIDENCIAL| COMPORTAMIENTO DEL ESTUDIANTE Y SALIDA

Se espera que los estudiantes sigan las mismas reglas que se tienen durante la jornada escolar. No se tolerarán interrupciones importantes. Puede que me pidan asistir a una reunión con el programa de después de la escuela de CHCCS o recoger a mi hijo(a) durante las horas del programa, si el comportamiento de mi estudiante es inaceptable. El programa de después de la escuela de CHCCS se reserva el derecho de sacar a un estudiante cuando es necesario para el mejor interés del programa. En caso de problemas de comportamiento, el programa de después de la escuela patrocinará una sesión de capacitación con el estudiante y documentará una advertencia escrita/ telefónica/ por correo electrónico a los padres de familia / tutores antes de sacar a cualquier estudiante. Si el comportamiento en cuestión pone en peligro a otra persona, un estudiante puede ser sacado sin ningún aviso previo. El programa de después de la escuela de CHCCS no tolera actos de intimidación, de acuerdo con el estatuto NCGA SB526. La intimidación se define como una amenaza/ acto de acoso o daño en contra de otra persona y/o su propiedad basado en, o percibido que se basa en, diferencias en el status o las características.

PROCEDIMIENTOS DE INSCRIPCIÓN | SUPERVISIÓN

La matrícula está abierta para todos los estudiante. Cada estudiante debe rellenar y entregar un formulario de solicitud y contrato del estudiante a su escuela de secundaria media de CHCCS para calificar. Los estudiantes son admitidos primero teniendo en cuenta las necesidades de la familia y del estudiante. Estos estudiantes son referidos al programa de después de la escuela por directores, maestros, trabajadores sociales y consejeros. Luego, los sitios restantes son asignados de acuerdo al orden de llegada de los formularios de solicitud y disponibilidad para otros estudiantes. Los estudiantes siempre estarán siendo supervisados por adultos aprobados por el programa de después de la escuela de CHCCS durante las horas del programa; los estudiantes nunca supervisaran otros estudiantes. Todo el personal y los voluntarios deben completar una orientación y pasar un chequeo de antecedentes antes de trabajar con estudiantes. El programa de después de la escuela de CHCCS obliga a todos los individuos e instituciones a informar cualquier sospecha de abuso/ negligencia infantil, de acuerdo con la ley del estado. Si se sospecha de abuso infantil, por favor póngase en contacto con el Departamento de Servicios Sociales del condado de Orange en el: 919.245.2800 o 919.968.2000.

EXCURSION (PASEOS EDUCATIVOS)
FIELD TRIP: If a field trip is scheduled, more information, dates, and details will be provided to parents. (PASEOS EDUCATIVOS: Si se programa un paseo educativo, más información, fechas y detalles serán dados a los padres de familia/ tutores legales)
Signatures (Firmas)
I have read and understand this document and agree to the program rules and expectations. I also certify that all information I entered during the registration process is true and accurate. *
He leído y entendido este documento y estoy de acuerdo con las reglas y expectativas del programa. También certifico que toda la información que coloqué durante el proceso de inscripción es verdadera y correcta.
Required
I give my electronic signature to certify that my child and I have reviewed the student contract (Please write name) *
Doy mi firma electrónica para certificar que mi hijo(a) y yo hemos revisado el contrato del estudiante (Por favor, escriba su nombre completo)
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