Žádost o sociální službu azylový dům - muži v Novém Jičíně
Tento formulář nahrazuje papírovou žádost o sociální službu AD pro matky a rodiny s dětmi v Novém Jičíně
Jméno a příjmení *
Your answer
Místo trvalého pobytu *
Your answer
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Kontakt (mobil) *
popřípadě telefonický kontakt na blízkou osobu
Your answer
Email *
Your answer
Jméno sociální pracovnice, město s kontaktním místem ÚP (dávky HN)
Your answer
Co od naší služby očekáváte, s čím vám můžeme pomoci?
Your answer
Poznámky
Your answer
Poučení *
Žadatel bere na vědomí, že poskytování sociální služby v azylovém domě v Novém Jičíně se poskytuje vždy na dobu určitou, zpravidla na 6 měsíců, za podmínek dodržování Pravidel pro ubytování. Ubytovaná osoba nemá v azylovém domě trvalý pobyt a po ukončení služby ji nevzniká nárok na náhradní ubytování. Žadatel souhlasí se zpracováním a vedením evidence zde uvedených údajů a dále informací o sociální situaci žadatele za účelem sociální práce. Žadatel prohlašuje, že uvedené údaje jsou pravdivé. Poskytovatel prohlašuje, že tyto údaje použije pouze pro svoji potřebu a evidenci.
Required
Odeslat žádost
Odesláním žádosti se zapíšete do seznamu žadatelů. Na zadaný email Vám bude odeslána žádost pro Vaši potřebu a případnou kontrolu.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Charita Nový Jičín. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms