Žádost o sociální službu azylový dům - muži a ženy v Novém Jičíně
Tento formulář nahrazuje papírovou žádost o sociální službu AD pro muže a ženy v Novém Jičíně
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Jméno a příjmení *
Místo trvalého pobytu *
Kontakt (mobil) *
popřípadě telefonický kontakt na blízkou osobu
Email *
Co od naší služby očekáváte, s čím vám můžeme pomoci?
Poznámky
Poučení *
Žadatel bere na vědomí, že poskytování sociální služby v azylovém domě v Novém Jičíně se poskytuje vždy na dobu určitou, zpravidla na 6 měsíců, za podmínek dodržování Pravidel pro ubytování. Ubytovaná osoba nemá v azylovém domě trvalý pobyt a po ukončení služby ji nevzniká nárok na náhradní ubytování. Žadatel souhlasí se zpracováním a vedením evidence zde uvedených údajů a dále informací o sociální situaci žadatele za účelem sociální práce. Žadatel prohlašuje, že uvedené údaje jsou pravdivé. Poskytovatel prohlašuje, že tyto údaje použije pouze pro svoji potřebu a evidenci.
Required
Odeslat žádost
Odesláním žádosti se zapíšete do seznamu žadatelů. Na zadaný email Vám bude odeslána žádost pro Vaši potřebu a případnou kontrolu.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Charita Nový Jičín. Report Abuse