LITC Client Intake Form
NOTICE: The information obtained on this form will be used to help determine if we can assist you with your legal needs. The information you provide is confidential, but it must be completed and truthful to the best of your knowledge. If you are accepted as a client, and if it is later determined that the information you have provided on this form is incomplete or untrue, the Clinic or your assigned attorney may terminate his/her attorney-client relationship and you will have to find an attorney not associated with the Clinic.
Client Number (Office Use only)
Fecha
Your answer
Status (Office Use Only)
Fecha
Your answer
Date *
Fecha
MM
/
DD
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YYYY
File Asssignment (Office Use Only)
Fecha
Your answer
IRS Function (office Use Only)
Nombre (Primer nombre, apellido)
Your answer
Waiting On (office Use Only)
Nombre (Primer nombre, apellido)
Your answer
Name (First, Last) *
Nombre (Primer nombre, apellido)
Your answer
SSN (ITIN) *
Numero de Seguro Social o de Taxes
Your answer
Date of Birth (Fecha de Nacimiento) *
MM
/
DD
/
YYYY
Address, City, State *
Direccion, Cuidad, Estado
Your answer
Phone *
Telefono
Your answer
Email address *
Correo electronico
Your answer
Status *
Estado Civil
Spouses name *
Nombre del Conyuge
Your answer
Number of Children - dependents *
Numero de Niños - dependientes
Required
Current on tax filings: *
Actual en todas las presentaciones de impuestos:
Tax Years In Question *
Año(s) Tributario(s) con Problemas
Required
Monthly Household Income *
Ingreso Mensual de la Casa
Your answer
1.Privacy Statement: Centro Hispano-LITC is committed to ensuring that your privacy is protected. In filling out this Intake and Financial Affidavit form, you consent to provide us with certain information that will help you be identified with the IRS. This information is only used to resolve your current tax issue(s) in accordance to this privacy statement. We do not sell, trade, rent or otherwise share any personal identification information you provide to us to any 3rd party unless we have your permission. We retain paper and/or digital copies of this contract and other necessary forms as required by law. *
1.Declaración de privacidad: Centro Hispano - LITC se compromete a garantizar que su privacidad esté protegida. Al llenar este formulario de admisión y Declaración Jurada y Financiera, usted acepta proporcionarnos cierta información que le ayudará a ser identificado con el IRS. Esta información sólo se utiliza para resolver su problema fiscal vigente ( s ) de acuerdo con esta declaración de privacidad. Nosotros no vendemos, intercambiamos, alquilamos o compartimos cualquier información de identificación personal que usted nos proporcione a menos que tengamos su permiso. Nos reservamos papel y / o copias digitales de este contrato y otras formas necesarias conforme a la ley.*
Required
Information Sharing: Your personal information may be shared internally only among Centro Hispano-LITC tax practitioners to ensure that you are receiving the best representation before tax authorities. *
Compartir información : Su información personal puede ser compartida internamente sólo entre los profesionales de impuestos Hispano- LITC Centro para asegurarse de que está recibiendo la mejor representación ante las autoridades fiscales.*
Required
Security: We are committed to ensuring that your information is secure. In order to prevent unauthorized access of disclosure we have put in place suitable physical, electronic, and managerial procedures to safeguard and secure the information we collect. *
Seguridad: Estamos comprometidos a asegurar que su información está segura. Con el fin de evitar el acceso no autorizado de divulgación, hemos puesto en marcha procedimientos físicos, electrónicos y administrativos para salvaguardar y asegurar la información que recopilamos.*
Required
Grievance: The grievance procedure is a problem-solving mechanism in which every attempt is made to resolve issues at the lowest level of authority, with the least possible amount of program disturbance. The purpose of this procedure is to help solve problems and to resolve differences, not to produce findings of “guilt” or “innocence.” A grievance is a formal, written complaint alleging that the Clinic is personally violating Publication 3319 requirements, or its own policies and procedures: 1. Were not followed; or 2. Were administered in a discriminatory (unequal) manner; or 3. Were administered in an arbitrary and capricious (unfair) manner. Situations may arise that are not covered by any existing policy and/or procedures, but seem to merit action; these situations would be addressed in most cases by the development of new policies and procedures. Step 1: Raise of Grievance A client should direct a grievance to the clinic staff member handling their case, at the earliest convenience of time, so that the clinic’s staff member is made aware of the grievance and can be addressed immediately. The staff member shall address and/or correct the matter of the alleged grievance within seven (7) working days. Step 2: Client not Satisfied with Outcome If the clinic staff member is unable to resolve the matter by the end of the allowed time frame, then a formal written grievance form should be submitted to the Clinic Coordinator. The client should retain a copy. The Clinic Coordinator should then respond to the grievance within five (5) working days. The response will inform the client: 1. Of the Coordinator’s decision(s) and/or action(s); and 2. That the client’s grievance will be included in half-year and annual reports submitted to the IRS in order to assess this clinic’s abilities to administer the LITC program; and 3. That the issue around which the grievance revolves will be addressed in future staff trainings; and 4. That the client’s personal information will be removed, prior to submission of grievance details within these reports, and prior to staff trainings. Centro Hispano-LITC is committed to ensuring that you are treated with respect and that its employees operate in a profesional manner. As a client of the Centro Hispano LITC you have the ability to fill out a grievance form should you have any issues relating to your experience with the Centro Hispano LITC. You may obtain this form by going to www.Centrohispanouc.org and following the appropriate links, or in person at the Centro Hispano LITC office. This grievance form with its procedures are for grievances related to this clinic only, and not for grievances with the IRS. *
Queja: El procedimiento de queja es un mecanismo de resolución de problemas en los que se hace todo lo posible para resolver los problemas en el nivel más bajo de la autoridad, con la menor cantidad posible de perturbación al programa. El propósito de este procedimiento es para ayudar a resolver problemas y para resolver las diferencias, no para producir resultados de "culpabilidad" o "inocencia". Una queja es una queja formal por escrito alegando que la clínica está violando personalmente requisitos Publicación 3319, o su propia políticas y procedimientos: 1. no se siguieron; o 2. fueron administrados de manera discriminatoria (desigual); o 3. fueron administrados de manera arbitraria y caprichosa (desleal). Pueden surgir situaciones que no están cubiertas por ninguna política y / o procedimientos existentes, pero parece que la acción de mérito; estas situaciones se abordarían en la mayoría de los casos por el desarrollo de nuevas políticas y procedimientos. Paso 1: Levante del cliente Quejas A debe dirigir una queja al miembro de personal de la clínica el manejo de su caso, a la mayor brevedad de tiempo, por lo que miembros del personal de la clínica se hace consciente de la queja y se puede abordar de inmediato. El miembro del personal deberá atender y / o corregir la cuestión de la supuesta queja dentro de siete (7) días hábiles. Paso 2: El cliente no está satisfecho con Resultado Si el miembro del personal de la clínica no es capaz de resolver el asunto antes de fin del plazo permitido, entonces un formulario de queja formal por escrito se debe presentar al Coordinador Clínica. El cliente debe conservar una copia. El Coordinador de la Clínica debe entonces responder a la queja dentro de los cinco (5) días hábiles. La respuesta le informará al cliente: 1. De la decisión del Coordinador (s) y / o la acción (s); y 2. Que de quejas del cliente se incluirá en la mitad del año y los informes anuales presentados al IRS a fin de evaluar las habilidades de esta clínica para administrar el programa LITC; y 3. Que el tema en torno al cual gira la queja se abordará en futuras capacitaciones del personal; y 4. Que la información personal del cliente será eliminado, antes de la presentación de los detalles de quejas dentro de estos informes, y previas al personal cursos de capacitación. Centro Hispano-LITC se compromete a garantizar que usted es tratado con respeto y que sus empleados operan de una manera profesional. Como cliente del Centro Hispano LITC usted tiene la capacidad de llenar un formulario de queja en caso de tener algún problema en relación a su experiencia con el Centro Hispano LITC. Usted puede obtener este formulario visitando www.Centrohispanouc.org y siguiendo los enlaces correspondientes, o en persona en la oficina de Centro Hispano LITC. Este formulario de queja con sus procedimientos son para quejas relacionadas con esta clínica única, y no para las quejas con el IRS.*
Required
I understand that any professional relationship that may be formed during my initial intake does not continue after this session. I further understand that by attending an intake session, I am not guaranteed continued representation by an attorney or clinic staff affiliated with Centro Hispano LITC. I further understand that the Centro Hispano LITC will make very effort to let me know within the next two to four weeks whether I qualify for additional tax representation. I certify and affirm that I have read the above or had it read to me; I fully understand the information contained herein; and it is true and correct to the best of my knowledge. I hereby request that this information be considered in determining my eligibility to receive tax representation services Centro Hispano LITC. *
Entiendo que cualquier relación profesional que se puede formar durante mi consumo inicial no continúa después de esta sesión. Además, entiendo que al asistir a una sesión de admisión, no se me garantiza la representación continua por un personal abogado o clínica afiliada con el Centro Hispano LITC. Además, entiendo que el Centro Hispano LITC hará esfuerzo mismo para darme a conocer en los próximos dos a cuatro semanas si califico para la representación fiscal adicional. Yo certifico y afirmo que he leído lo anterior o tenía que leer para mí; Entiendo perfectamente la información aquí contenida; y es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Por la presente solicito que esta información se considerará para determinar mi elegibilidad para recibir servicios de representación impuestos Centro Hispano LITC.*
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¿Como escucho de la clinica de impuestos?
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