ENCUESTA DE SÍNTOMAS DE DESÓRDENES MÚSCULO ESQUELÉTICOS
INFORMACIÓN INSTITUCIONAL
SECRETARÍA DONDE LABORA
(Secretaría de Educación, Secretaría de Salud, Secretaría General etc.)
Your answer
MUNICIPIO
Your answer
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
(Aplica para funcionarios Administrativos de la Secretaría de Educación)
Your answer
ÁREA
Your answer
FECHA
MM
/
DD
/
YYYY
A. INFORMACIÓN PERSONAL
NOMBRES Y APELLIDOS
Your answer
CÉDULA DE CIUDADANÍA
Your answer
LUGAR EXPEDICIÓN C.C.
Your answer
FECHA DE NACIMIENTO
MM
/
DD
/
YYYY
CORREO ELECTRÓNICO
Your answer
TELÉFONO
Your answer
¿USTED ES?
PESO Kg
Your answer
ESTATURA Cms
Your answer
GÉNERO
NOMBRE DEL CARGO
Your answer
TIPO DE VINCULACIÓN
ANTIGUEDAD EN EL CARGO - AÑOS
Your answer
ANTIGUEDAD EN EL CARGO - MESES
Your answer
B. HÁBITOS
¿FUMA?
¿CUÁNTOS CIGARRILLOS AL DÍA?
Your answer
¿HACE CUANTO TIEMPO FUMA?
(Especificar AÑOS - MESES)
Your answer
¿REALIZA USTED ALGUNA ACTIVIDAD FÍSICA?
CUAL
Your answer
¿CON QUÉ FRECUENCIA?
¿POR CUÁNTO TIEMPO REALIZA ESTA ACTIVIDAD?
C. SU TRABAJO
¿CUÁLES SON SUS HORARIOS ACTUALES DE TRABAJO?
EN SU TRABAJO ACTUAL, ¿CUANTAS HORAS TRABAJA USTED POR DÍA?
Your answer
¿LA DURACIÓN SEMANAL DE SU TRABAJO ES VARIABLE?
¿OCUPA USTED DIFERENTES PUESTOS O REALIZA DIFERENTES FUNCIONES EN SU TRABAJO?
D. ESTADO DE SALUD ACTUAL
¿PRESENTA DOLOR, MOLESTIAS O DISCONFORT EN ALGUNA PARTE DEL CUEPO?
¿PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD ACTUALMENTE?
CUAL
Your answer
SI SU RESPUESTA ES AFIRMATIVA, POR FAVOR CONTINÚE RESPONDIENDO LAS SIGUIENTES PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO VAYA AL FINAL DE LA ENCUESTA Y PRESIONE ENVIAR.
ESTADO DE SALUD ACTUAL
EN LAS SIGUIENTES OPCIONES ENCUENTRA LAS DIFERENTES PARTES DEL CUERPO, POR FAVOR ELIJA LA PARTE DEL CUERPO EN DONDE HA PRESENTADO DOLOR, HORMIGUEO, ADORMECIMIENTO O MOLESTIAS.
NUCA/CUELLO
ESPALDA ALTA
HOMBRO/BRAZO
CODO
ESPALDA BAJA
ANTEBRAZO
MANO/MUÑECA
CADERA/MUSLO
DEDOS DE LA MANO
RODILLA
PIERNA
TOBILLO/PIE
SELECCIONE CUÁNDO SE PRESENTAN LOS SÍNTOMAS
INDIQUE DESDE HACE CUANTO TIEMPO PRESENTA ESTOS PROBLEMAS
INDIQUE POR CUANTO TIEMPO SE PRESENTAN Y PERMANECEN ESTOS PROBLEMAS
INTENSIDAD DEL DOLOR
SELECCIONE LA ESCALA SEÑALANDO LA INTENSIDAD ACTUAL DEL DOLOR O MOLESTIA. TENGA EN CUENTA QUE "0" EQUIVALE A NO PRESENTAR MOLESTIAS NI DOLOR Y "10" CORRESPONDE A UNA MOLESTIA O DOLOR INTOLERABLE.
NUCA/CUELLO
HOMBRO/BRAZO
CODO/ANTEBRAZO
MANO/MUÑECA
DEDOS DE LA MANO
ESPALDA ALTA
ESPALDA BAJA
CADERA/MUSLO
RODILLA/PIERNA
TOBILLO/PIE
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