ENCUESTA DE SÍNTOMAS DE DESÓRDENES MÚSCULO ESQUELÉTICOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Teniendo en cuenta la ley 1581 del 2012 cuyo objeto es desarrollar el derecho constitucional que tienen todas las personas a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bases de datos o archivos, y los demás derechos, libertades y garantías constitucionales a que se refiere el artículo 15 de la Constitución Política; así como el derecho a la información consagrado en el artículo 20 de la misma; Por lo tanto autorizo que la información recogida mediante esta encuesta sea utilizada para fines académicos, estudios científicos, estadísticas, valoración de riesgo biomecánico y diagnóstico de condiciones de salud cuyo fin es implementar medidas de promoción de la salud y prevención de accidentes y enfermedad laboral.
Autorizo *
INFORMACIÓN INSTITUCIONAL
SECRETARÍA DONDE LABORA *
(Secretaría de Educación, Secretaría de Salud, Secretaría General etc.)
Your answer
MUNICIPIO *
Your answer
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
(Aplica para funcionarios Administrativos de la Secretaría de Educación)
Your answer
ÁREA
Your answer
FECHA *
MM
/
DD
/
YYYY
A. INFORMACIÓN PERSONAL
NOMBRES Y APELLIDOS *
Your answer
CÉDULA DE CIUDADANÍA *
Your answer
LUGAR EXPEDICIÓN C.C. *
Your answer
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
CORREO ELECTRÓNICO *
Your answer
TELÉFONO *
Your answer
¿USTED ES? *
PESO Kg *
Your answer
ESTATURA Cms *
Your answer
GÉNERO *
NOMBRE DEL CARGO *
Your answer
TIPO DE VINCULACIÓN *
ANTIGUEDAD EN EL CARGO - AÑOS *
Your answer
ANTIGUEDAD EN EL CARGO - MESES *
Your answer
B. HÁBITOS
¿FUMA? *
¿CUÁNTOS CIGARRILLOS AL DÍA?
Your answer
¿HACE CUANTO TIEMPO FUMA?
(Especificar AÑOS - MESES)
Your answer
¿REALIZA USTED ALGUNA ACTIVIDAD FÍSICA? *
CUAL
Your answer
¿CON QUÉ FRECUENCIA?
¿POR CUÁNTO TIEMPO REALIZA ESTA ACTIVIDAD?
C. SU TRABAJO
¿CUÁLES SON SUS HORARIOS ACTUALES DE TRABAJO? *
EN SU TRABAJO ACTUAL, ¿CUANTAS HORAS TRABAJA USTED POR DÍA? *
Your answer
¿LA DURACIÓN SEMANAL DE SU TRABAJO ES VARIABLE? *
¿OCUPA USTED DIFERENTES PUESTOS O REALIZA DIFERENTES FUNCIONES EN SU TRABAJO? *
D. ESTADO DE SALUD ACTUAL
¿PRESENTA DOLOR, MOLESTIAS O DISCONFORT EN ALGUNA PARTE DEL CUEPO? *
¿PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD ACTUALMENTE? *
CUAL
Your answer
SI SU RESPUESTA ES AFIRMATIVA, POR FAVOR CONTINÚE RESPONDIENDO LAS SIGUIENTES PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO VAYA AL FINAL DE LA ENCUESTA Y PRESIONE ENVIAR.
ESTADO DE SALUD ACTUAL
EN LAS SIGUIENTES OPCIONES ENCUENTRA LAS DIFERENTES PARTES DEL CUERPO, POR FAVOR ELIJA LA PARTE DEL CUERPO EN DONDE HA PRESENTADO DOLOR, HORMIGUEO, ADORMECIMIENTO O MOLESTIAS.
NUCA/CUELLO
ESPALDA ALTA
HOMBRO/BRAZO
CODO
ESPALDA BAJA
ANTEBRAZO
MANO/MUÑECA
CADERA/MUSLO
DEDOS DE LA MANO
RODILLA
PIERNA
TOBILLO/PIE
SELECCIONE CUÁNDO SE PRESENTAN LOS SÍNTOMAS
INDIQUE DESDE HACE CUANTO TIEMPO PRESENTA ESTOS PROBLEMAS
INDIQUE POR CUANTO TIEMPO SE PRESENTAN Y PERMANECEN ESTOS PROBLEMAS
INTENSIDAD DEL DOLOR
SELECCIONE LA ESCALA SEÑALANDO LA INTENSIDAD ACTUAL DEL DOLOR O MOLESTIA. TENGA EN CUENTA QUE "0" EQUIVALE A NO PRESENTAR MOLESTIAS NI DOLOR Y "10" CORRESPONDE A UNA MOLESTIA O DOLOR INTOLERABLE.
NUCA/CUELLO
HOMBRO/BRAZO
CODO/ANTEBRAZO
MANO/MUÑECA
DEDOS DE LA MANO
ESPALDA ALTA
ESPALDA BAJA
CADERA/MUSLO
RODILLA/PIERNA
TOBILLO/PIE
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