Burnet CISD ACE Program 2017-2018 Application
Burnet CISD Programa ACE 2017-2018 Formulario de Inscripcion
You will be notified in writing once your child is accepted into the program. Because of limited space in some programs, students may have to be placed on a temporary waiting list. Se le notificara por escrito una vez que su hijo es aceptado en el programa. Debido al espacio limitado, en algunos programas, los estudiantes pueden tener que ser colocado en una lista de espera temporal. *
First Name of Student *
Primer Nombre
Your answer
Last Name of Student *
Apellido
Your answer
School Campus (Escuela) *
Gender *
Birthdate (Fecha de Nacimiento) *
MM
/
DD
/
YYYY
Student's 2017-2018 Grade Level (Nivel de Grado del Estudiante 2017-2018) *
Mailing Address (Dirección de Correo) *
Your answer
Physical Address (Dirección de Domicilio) *
Student lives with (Estudiante vive con): *
Required
Siblings (List name and campus)
Your answer
Student's Primary Language (Idioma Principal del Estudiante) *
Your answer
Primary Language Spoken at Home (Idioma Principal Hablando en Casa) *
Your answer
Parent/Guardian #1 Name (Padre o Guardián #1 Nombre) *
Your answer
Parent/Guardian #1 Primary Phone (Padre o Guardián #1 Teléfono Principal) *
Your answer
Parent/Guardian #1 Secondary Phone (Padre o Guardián #1 Teléfono Segundario) *
Your answer
Parent/Guardian #1 Email (Padre o Guardián #1 Correo Electrónico) *
Your answer
Parent/Guardian #1 Relationship to Child (Padre o Guardián #1 Relación al niño/a) *
Your answer
Parent/Guardian #1 Authorized to Pick Up Student (Padre o Guardián #1 Autorizada a recoger al estudiante) *
Parent/Guardian #2 Name (Padre o Guardián #2 Nombre )
Your answer
Parent/Guardian #2 Primary Telephone (Padre o Guardián #2 Teléfono Principal )
Your answer
Parent/Guardian #2 Secondary Telephone (Padre o Guardián #2 Teléfono Secundario )
Your answer
Parent/Guardian #2 Email (Padre o Guardián #2 Correo Electrónico)
Your answer
Parent/Guardian #2 Relationship to Child (Padre o Guardián #2 Relación al niño/a)
Your answer
Parent/Guardian #2 Authorized to Pick Up Student (Padre o Guardián #2 Autorizada a recoger al estudiante)
Emergency Contact Name (Nombre de Contacto de Emergencia) *
Your answer
Emergency Contact Primary Phone (Contacto de Emergencia Teléfono Principal) *
Your answer
Emergency Contact Secondary Phone (Contacto de Emergencia Teléfono Segundario) *
Your answer
Emergency Contact Email (Contacto de Emergencia Correo Electrónico )
Your answer
Emergency Contact Relationship to Child (Contacto de Emergencia Relación al niño/a ) *
Your answer
Emergency Contact Authorized to Pick Up Student (Contacto de Emergencia Autorizado a recoger el estudiante) *
Is there any medical reason why your child should not participate in certain physical activities? (¿Hay alguna razón médica por la cual su hijo no debe participar en ciertas actividades físicas? ) *
Is there any additional information that we need to know about your child, such as allergies, medical conditions, special needs? (¿Hay alguna información adicional que necesitamos saber acerca de su hijo, alergias, condiciones médicos, necesidades especiales? ) *
Your answer
TRANSPORTATION: Most often, at program dismissal time, my child (TRANSPORTE: *CON MAS FREQUENCIA, en la hora de salida del programa, mi hijo): *
I give my consent for photographs and videos of my student taken during Burnet County Consortium ACE Program activities to be used for the purpose of education and public relations. (Doy mi concentimiento al Programa ACE del Consorcio del Condado de Burnet a tomar fotos y video de mi estudiante durante actividades del Programa ACE del Consorcio del Condado de Burnet, que se utilizara para propósitos de educación y relaciones públicas.) *
I hereby give permission for my student to take part in Burnet County Consortium ACE Program activities, which may include off-site events (including field trips), academic assistance, continuing education, and recreational programs. If a medical emergency arises, program staff will take all steps necessary to ensure the safety of the participant and will call, if necessary, a public emergency vehicle for transport to an emergency facility. I understand that I will be responsible for any transportation charges and medical expenses incurred. (Condedo my permiso a mi estudiante a participar en las actividades del Programa ACE del Consorcio del Condado de Burnet, que pueden incluir eventos fuera de sitio, ayuda académica, educación continua, y programas recreativos. Si se presenta una emergencia, el personal del programa, tomara todas las medidas necesarias para asegurar la seguridad del participante y llamara, si fuera necesaria, un vehículo de emergencia público para transporte a un centro de emergencias. Entiendo que seré responsable de los gastos del transporte y gastos médicos incurridos.) *
I further give my consent to the school district and Burnet County Consortium ACE Program to share the participant’s student records with each other for purposes of providing educational support and assistance. In addition, I understand that school district and/or Ace program will use participant records to evaluate individual progress and improvement, as well as to evaluate the impact of the program on student achievement, and to obtain continued funding for the program. (Además, doy mi consentimiento al distrito escolar y al Programa ACE del Consorcio del Condado de Burnet de compartir los archivos del estudiante de los participantes entre sí a efectos de la prestación de apoyo y asistencia educativa. Además entiendo que el distrito escolar y/o el Programa ACE utilizaran registros de participantes para evaluar el progreso y mejoramiento individual, así como evaluar el impacto del programa en los logros de los estudiantes y para obtener financiamiento continuo para el programa.) *
Parent/Guardian Signature (Firm de Padre/Guardián) *
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Date (Fecha): *
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