Behandelovereenkomst begeleiding kind (a)
graag invullen voor de behandeling bij JIP
Voor- en achternaam kind *
Your answer
Datum *
MM
/
DD
/
YYYY
Groep/klas *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht *
Geboorteplaats *
Your answer
Postcode, straat, huisnummer kind *
Your answer
Woonplaats kind *
Your answer
Mailadres kind *
Your answer
Telefoon kind *
Your answer
BSN kind *
Your answer
Zorgverzekering en nummer zorgverzekering kind *
Your answer
Naam vader *
Your answer
Postcode, straat, huisnummer vader *
Your answer
Woonplaats vader *
Your answer
Mailadres vader *
Your answer
Telefoon vader *
Your answer
BSN vader *
Your answer
Beroep vader *
Your answer
Levensovertuiging vader *
Your answer
Naam moeder *
Your answer
Postcode, straat, huisnummer moeder *
Your answer
Woonplaats moeder *
Your answer
Mailadres moeder *
Your answer
Telefoon moeder *
Your answer
BSN moeder *
Your answer
Beroep moeder *
Your answer
Levensovertuiging moeder *
Your answer
Burgerlijke staat ouders *
Heb je er bezwaar tegen als informatie bij de (huis)arts of hulpverlener wordt ingewonnen *
Heb je er bezwaar tegen als gedurende de begeleiding of achteraf verslag wordt gedaan aan de (huis)arts of hulpverlener *
Naam, adres en telefoonnummer van arts of hulpverlener *
Your answer
Heb je er bezwaar tegen als er contact is met de leerkracht *
Naam en telefoon van school en leerkracht *
Your answer
Waaruit bestaat de hulpvraag *
Your answer
Als er sprake is van een klacht, hoe lang bestaat deze klacht *
Your answer
Welke artsen, hulpverleners heb je geraadpleegd *
Your answer
Is er een diagnose vastgesteld? Welke? *
Your answer
Welke adviezen heb je eerder gekregen en van wie *
Your answer
Wat is het resultaat van de behandelingen tot nu toe *
Your answer
Is het kind momenteel onder behandeling. Waar? *
Your answer
Heeft je kind PGB *
Gezinssamenstelling(en) *
Your answer
Welke nare gebeurtenissen heeft je kind en/of je gezin meegemaakt *
Your answer
Wat wil je nog graag vertellen *
Your answer
Hoe kwam je bij JIP terecht *
Your answer
De kleine lettertjes
De cliënt gaat akkoord met de tariefstelling volgens de richtlijnen van de NFG (maximaal € 80 per uur). Dit geldt voor het intakegesprek als de volgende behandelsessies. De prijzen die JIP hanteert staan op de site.
Beide (gescheiden) ouders zijn verantwoordelijk voor de betaling van de sessies. Elke factuur wordt ter plekke per pin betaald. Hoe ouders dat onderling regelen, valt buiten de bemoeienis van JIP.
Wat de kinderen bij JIP vertellen, zal veilig zijn. Alleen de dingen die ouders, volgens JIP moeten weten, zullen verteld worden. Er zal niets achter de rug van de kinderen besproken worden.
Tijdens de gesprekken zullen werkaantekeningen gemaakt worden. Deze worden digitaal vastgelegd. Er worden echter geen verslagen aangeleverd.
Bij Bureau JIP staat het kind centraal. Er zal in de eerste plaats gekeken worden, wat het kind nodig heeft.
Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt c.q. ouder(s) en/of verzorgers.
Bij tijdige afzegging (24 uur van te voren), wordt de sessie niet in rekening gebracht.

Ik (kind) heb dit gelezen en ben het ermee *
Ik (ouder) heb dit gelezen en ben het ermee eens en vul mijn naam als handtekening in: *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Bureau JIP. Report Abuse - Terms of Service