Formulario de Historia Médica
Gracias por fijar una cita con las parteras de BetterBirth. Necesitamos revisar su historia médica para asegurarnos que usted es buena candidata para los servicios que proveemos. Por favor, llene este formulario y sométalo electronicamente (instrucciones abajo). ¡Esperamos conocernos pronto!

Tenga cuidado en no apretar la tecla “Enter”. A veces hace que el formulario se somete solo sin que termine de llenarlo.
Madre de Este Bebé
Nombre *
Escriba su primer nombre, así como lo reconoce la ley.
Otros Nombres (no el apellido)
Escriba otros nombres que se le dieron AL NACER. Por favor, no escriba el apellido de soltera ni de casada, aún si es parte de su nombre legal actualmente.
Apellido *
Escriba su apellido legal.
Sufijo
Si hay algo agregado a su nombre, como "Jr" o "III", escribalo aquí.
Apellido de Soltera
Escriba su apellido antes de casarse por primera vez (normalmente su apellido al nacer).
Nombre Preferido
Escriba el nombre que usa normalmente. ¿Cómo quiere que le llamemos? Por ejemplo, si su nombre es María Elena, pero le gusta que la gente le llame "Marilyn", ponga "Marilyn." Si prefiere que usemos su nombre legal, escriba ese nombre aquí.
Fecha de Nacimiento *
Escriba la fecha de su nacimiento así: MM/DD/AAAA. Por ejemplo, si nació el 5 de abril 1987, ponga "04/05/1987".
País de Orígen
Escriba el país donde nació. Si nació dentro de los Estados Unidos, escriba "USA".
Estado de Orígen
Seleccione el estado o territorio (de los Estados Unidos) donde nació. Si nació afuera de los Estados Unidos, déjelo en blanco.
Número de Seguro Social
Si tiene número de seguro social, escribalo aquí. Si no, déjelo en blanco.
Altura
Escriba su altura. Por ejemplo, si Ud. mide cinco piés con trés pulgadas, escriba 5' 3". Si prefiere, puede escribirla en metros ("1.8m").
Educación
Seleccione de la lista el nivel más alto de educación que ha cumplido.
Materia Académica
Si Ud. recibió un grado universitario, ¿en qué materia?
Domicilio
Escriba la dirección de su domicilio. Por ejemplo, "123 N Maple St, Apt 5"
Ciudad de Domicilio
Escriba la ciudad en donde vive, por ejemplo, "Salt Lake City" o "Provo".
Estado de Domicilio
Seleccione el estado o territorio en donde vive. Si vive afuera de los Estados Unidos, déjelo en blanco.
Código Postal
Escriba su código postal domiciliario. Si vive afuera de los Estados Unidos, déjelo en blanco.
País en donde vive
Escriba el país en donde vive. Si vive en los Estados Unidos, escriba "USA".
Condado en donde vive
Escriba el condado en donde vive. Por ejemplo, "Wasatch", "Iron", "Utah", "Salt Lake", "Tooele".
¿Vive dentro de los límites de la ciudad?
Seleccione de la lista si su casa esta dentro de los límites de la cuidad (sí) o fuera de esos límites ("no").
¿Dirección de Correo Igual a Dirección de Domicilio?
Seleccione de la lista si su dirección de correo es lo mismo que su dirección de domicilio ("Sí") o si tiene direcciónes distintas de correo y de domiclio ("No").
Dirección de Correo
Escriba su dirección de correo. Por ejemplo, "123 N Maple St", o si recibe su correo por una caja postal, ponga el número (así como "PO Box 123"). Si su dirección de correo y de domicilio son lo mismo, déjelo en blanco.
Ciudad de Correo
Escriba la ciudad de su dirección de correo. Si su dirección de correo y de domicilio son lo mismo, déjelo en blanco.
Estado de Correo
Seleccione el estado de su dirección de correo. Si su dirección de correo y de domicilio son lo mismo, déjelo en blanco.
Código Postal de Dirección de Correo
Escriba el código postal de su dirección de correo Si su dirección de correo queda afuera de los Estados Unidos, ponga el código postal apropiado de su dirección de correo. Si su dirección de correo y de domicilio son lo mismo, déjelo en blanco.
País de Dirección de Correo
Escriba el país de su dirección de correo. Si su dirección de correo queda dentro de los Estados Unidos, escriba "USA". Si su dirección de correo y de domicilio son lo mismo, déjelo en blanco.
Número de Teléfono Celular
Escriba su número de teléfono celular así: 801 555-5555. Si no tiene número de teléfono celular, déjelo en blanco.
Número de Teléfono de Casa
Escriba su número de teléfono de casa así: 801 555-5555. Si no tiene número de teléfono de casa, déjelo en blanco.
Número de Teléfono del Trabajo
Escriba su número de teléfono de su trabajo así: 801 555-5555. Si no tiene número de teléfono del trabajo, déjelo en blanco.
Dirección de Correo Electrónico *
Escriba su dirección de correo electrónico que podemos usar para comunicarnos acerca de su cuidado prenatal o postparto. No compartimos la dirección con NADIE, y NO le mandaremos información promocional. Sí la usamos para mandarle resultados de pruebas, confirmar citas o comunicar otra información importante. Por favor, revíselo para asegurarse que es correcto.
Ocupación
Describa su trabajo. For example, "Maestra," "Ingeniera," "Ama de casa."
Estado Civil
Seleccione su estado civil.
Tipo de Sangre
Seleccione su tipo de sangre de la lista.
Religión
Seleccione su religión de la lista.
Orientación Sexual
Seleccione su orientacón sexual de la lista.
Raza
Marque las opciones que mejor describen su raza.
Afiliación Tribal
Si seleccionó "India Americana o Nativa de Alaska" anteriormente, escriba su afiliación tribal. Si no la seleccionó, déjelo en blanco.
Hispana
Si usted es Hispana/Latina, seleccione su orígen.
Padre de Este Bebé
Estas preguntas pertenecen al padre de este bebé.
Nombre
Escriba su primer nombre, así como lo reconoce la ley.
Otros Nombres (no el apellido)
Escriba otros nombres legales que se le dieron al padre de este bebé al nacer.
Apellido
Escriba el apellido legal del padre de este bebé.
Sufijo
Si hay algo agregado (legalmente) al nombre del papá de este bebé, como "Jr" o "III", escríbalo aquí. Si no, déjelo en blanco.
Nombre Preferido
Escriba el nombre que el padre de este bebé usa normalmente. ¿Cómo quiere que le llamamos? Por ejemplo, si su nombre es Salvador, pero le gusta que la gente le llame "Sal", escriba "Sal". Si prefiere que usemos su nombre legal, escriba ese nombre aquí.
Fecha de Nacimiento
Escriba la fecha de nacimiento del padre de este bebé así: MM/DD/AAAA. Por ejemplo, si nació el 5 de abril 1987, ponga "04/05/1987".
País de Orígen
Escriba el país donde el padre de este bebé nació. Si nació dentro de los Estados Unidos, ponga "USA".
Estado de Orígen
Seleccione el estado o territorio (de los Estados Unidos) donde nació el padre de este bebé. Si nació afuera de los Estados Unidos, déjelo en blanco.
Número de Seguro Social
Si el padre de este bebé tiene número de seguro social, escríbalo aquí. Si no, déjelo en blanco.
Afiliación Tribal
Si seleccionó "India Americana o Nativa de Alaska" anteriormente, escriba su afiliación tribal. Si no la seleccionó, déjelo en blanco.
Hispano
Si el padre de este bebé es Hispano/Latino, seleccione su orígen.
Educación
Seleccione de la lista el nivel más alto de educación que ha cumplido el padre de este bebé.
Raza
Marque las opciones que mejor describen la raza del padre de este bebé.
¿Igual Dirección de Correo?
¿Es la dirección de correo del padre de este bebé igual a la de la madre?
Dirección de Correo
Escriba dirección de correo del padre de este bebé. Por ejemplo, "123 N Maple St", o si recibe su correo por una caja postal, ponga el número (así como "PO Box 123"). Si la dirección de correo es igual a la de la mamá de este bebé, déjelo en blanco.
Ciudad de Correo
Escriba la ciudad de su dirección de correo. Si su dirección de correo es igual a la de la mamá de este bebé, déjelo en blanco.
Estado de Correo
Seleccione el estado de la dirección de correo del padre de este bebé. Si su dirección de correo es igual a la de la mamá de este bebé, déjelo en blanco.
Código Postal
Escriba el código postal de la dirección de correo del padre de este bebé. Si su dirección de correo queda afuera de los Estados Unidos, escriba el código postal apropiado de su dirección de correo. Si su dirección de correo es igual a la de la mamá de este bebé, déjelo en blanco.
País de Dirección de Correo
Escriba el país de la dirección de correo del padre de este bebé. Si su dirección de correo queda dentro de los Estados Unidos, escriba "USA". Si su dirección de correo es igual a la de la mamá de este bebé, déjelo en blanco.
Número de Teléfono Celular
Escriba el número de teléfono celular del padre de este bebé así: 801 555-5555. Si no tiene número de teléfono celular, déjelo en blanco.
Número de Teléfono de Casa
Escriba el número de teléfono de casa del padre de este bebé así: 801 555-5555. Si no tiene número de teléfono de casa, déjelo en blanco.
Número de Teléfono del Trabajo
Ponga el número de teléfono del trabajo del padre de este bebé así: 801 555-5555. Si no tiene número de teléfono del trabajo, déjelo en blanco.
Dirección de Correo Electrónico
Escriba la dirección de correo electrónco del padre de este bebé. Por favor, reviselo para asegurarse que es correcto.
Occupación
Describa el trabajo del padre de este bebé. For example, "Maestro," o "Ingeniero."
Seguro Médico
Su Situación
Seleccione al opción que mejor describe su situación de seguro médico. Si NO selecciona "Tengo otro seguro médico", deje las demás preguntas en esta sección y continue abajo con "Historia Médica General".
Companía del Seguro
¿Con qué companía de seguros es su seguro médico? Por ejemplo: "SelectHealth", "Blue Cross Blue Shield", "DMBA", etc.
Primario de Seguro
¿A nombre de quién es el seguro médico?
Cobertura de Maternidad
¿Tiene cobertura de maternidad con esta aseguradora? (Es decir, ¿el seguro paga el embarazo y el parto?)
Deducible de Seguro
¿Cuánto es el deducible de su seguro médico? El deducible es la cantidad que Ud. tiene que pagar antes que el seguro empiece de pagar.
¿Reclamación de Seguros?
¿Quiere que preparemos una reclamacíon de seguros? (IMPORTANTE: No preparamos reclamaciones para SelectHealth (IHC), Altius, PEHP, o Medicaid.)
Historia Médica General
Medicamentos
Si actualmente toma algún medicamento, anotelos aquí. Si usted no toma ningún medicamento, deje esta pregunta en blanco.
Alergias a los Medicamentos
Si alguna vez ha tenido una reacción adversa a un medicamento, ya sea con receta o de venta libre, anotelo aquí y describa la reacción que tuvo a cada uno. Si usted nunca ha tenido una reacción adversa a un medicamento, deje esta pregunta en blanco.
Cirugías
Marcar cualquiera de las siguientes cirugías que ha tenido. Si usted no ha tenido, no marque ninguna. NOTA: "La cirugía uterina" no incluye cesárea. Sólo marque este ítem si ha tenido otros tipos de cirugía en el útero, como la cirugía para extirpar un fibroma. Ejemplos de cirugía cervical son LEEP y biopsia de cono. La cirugía de mama incluye el aumento y reducción.
Describir la Cirugía
Si marcó cualquiera de las cirugías en la pregunta anterior, describa la cirugía que le hicieron, y el año en que la tuvo.
Las Condiciones Subyacentes
Marcar cualquiera de las siguientes condiciones subyacentes que pueda tener. Si no tiene ninguna de estas condiciones, no marca ninguna.
Describir las Condiciones Subyacentes
Si marcó alguna de las condiciones de la pregunta anterior, describa la condición y cualquier otra información que deberíamos saber sobre ella, incluyendo los medicamentos que pueda tomar para ella.
Antecedentes Familiares de Diabetes
¿Hay antecedentes de diabetes en su familia inmediata? (La familia inmediata incluye a sus padres, abuelos, hermanos e hijos).
Describa los Antecedentes Familiares de Diabetes
Si su respuesta es "Sí" a la pregunta anterior, describa aquí los miembros de la familia que tienen / han tenido diabetes y de qué tipo.
Diabetes Preexistente
¿Usted tiene diabetes cuando no está embarazada?
Enfermedades Infecciosas
Marque cualquiera de las siguientes condiciones que pueda tener.
Trastornos Psicológicos
Marcar cualquiera de los siguientes trastornos psicológicos que pueda tener.
Describir los Trastornos Psicológicos
Si marcó alguna casilla en la pregunta anterior, describa su estado psicológico (incluyendo los medicamentos que toma actualmente para ello).
Violencia Doméstica
¿Está usted sufriendo violencia doméstica actualmente?
Asalto o Abuso Sexual
¿Alguna vez has sido víctima de asalto o abuso sexual?
Efecto de Abuso
Si su respuesta es "Sí" a la pregunta anterior, escriba cualquier preocupación que tenga acerca de los efectos del asalto o abuso en el embarazo o el parto. Si no tiene ninguna, deje esta pregunta en blanco.
El Fumar
¿Cuántos cigarrillos al día fumaba durante los tres meses antes de quedarse embarazada (en promedio)? Si usted no fuma, escriba "0".
Alcohol
¿Que cantidad de bebidas alcohólicas consumia por semana durante los tres meses antes de quedarse embarazada (en promedio)? Si usted no bebe alcohol, escriba "0".
Abuso de Sustancias
¿Abusa usted de alguna otra sustancia?
Otros Problemas de Salud
Si usted tiene otros problemas de salud que debamos tener en cuenta, describalos aquí.
Dieta
Seleccione las opciones que mejor describen su dieta.
Vitaminas y Minerales
Cada día
Frecuentemente
Ocasionalmente
Nunca
Tomo un suplemento de vitaminas:
Clear selection
General
Casi siempre
A menudo
Ocasionalmente
Raramente
Elijo los alimentos por su contenido nutricional:
Clear selection
Proteína
Por lo menos 3 veces al día
Por lo menos una vez al día
Por lo menos un par de veces por semana
Raramente
Yo como buenas fuentes de proteínas:
Clear selection
Frutas y Verduras
Por lo menos 3 porciones diarias
Por lo menos una porción diaria
Por lo menos un par de veces por semana
Raramente
Yo como frutas y verduras frescas (o ligeramente cocidas):
Clear selection
Granos
Siempre de grano entero no refinado
Usualmente de grano entero, a veces refinado
Usualmente de grano refinado, a veces de grano entero
Siempre de grano refinado, nunca de grano entero
Los granos que como son:
Clear selection
Los Alimentos Procesados
Menos de una vez por semana
Várias veces a la semana
Diáriamente
Como mi dieta principal
Como alimentos procesados​​:
Clear selection
Calorías
Como cuando tengo hambre y estoy satisfecho cuando he terminado. No me cuesta mantener mi peso.
Me salteo las comidas de vez en cuando pero por lo general puedo mantener mi peso.
Me salteo las comidas varias veces a la semana y me es fácil bajar de peso.
A menudo paso hambre y lucho por mantener mi peso.
En general:
Clear selection
Historia Ginecológica
Problemas en los Órganos Reproductivos
Si usted ha tenido problemas con alguna de las siguientes, por favor marque:
Describir los Problemas de los Órganos Reproductores
Si ha marcado algún problema en la pregunta anterior, describa el problema.
Anticonceptivos
Marcar cualquiera de los siguientes anticonceptivos que ha utilizado.
Problemas de Anticonceptivos
Describa cualquier problema que haya tenido con estos métodos de anticoncepción. Si no, deje esta pregunta en blanco.
Prueba de Papanicolaou
¿Cuándo fue su última prueba citologica?
Resultado de Papanicolaou
¿Cuál fue el resultado de su última citología?
Resultado Irregular
Si su respuesta es "irregular" a la última pregunta, describir las irregularidades y las medidas adoptadas.
Menarca
¿Qué edad tenía cuando tuvo su regla por primera vez? Escriba un número de años, por ejemplo: "12"
Regularidad de la Menstruación
¿Cómo describiría la frecuencia de sus períodos?
Largo del Ciclo
¿Con qué frecuencia usted tiene un período? Por ejemplo, si usted tiene un período cada 28 días, escriba "28". Si sus períodos son irregulares, entre un rango de días, por ejemplo: "26-40".
Largo del Período
¿Cuantos dias dura su periodo? Por ejemplo, si sangra durante 5 días, escriba "5". Si la duración de su período varía, entre una serie de días, por ejemplo: "3-6".
Embarazo Actual
¿Está embarazada actualmente?
¿Está embarazada ahora? Si su respuesta es "No" a esta pregunta, pase el resto de las preguntas de esta sección y continue con las "Preferencias de Nacimiento y Experiencias" a continuación.
Último Período Menstrual
Escriba la fecha del primer día de su último período menstrual, de esta manera: MM/DD/AAAA. Si la fecha fue 05 de abril 2011, tiene que escribir "04/05/2011". Si usted no sabe la fecha, escriba "desconocido".
¿Período Normal?
Fue su última menstruación normal? Si su período era típico de otros períodos, tanto en su momento y el carácter (como la duración y la cantidad de sangrado), escriba "Sí". Si este período fue significativamente diferente de lo normal, escriba "No" y describa de qué manera era anormal.
¿Es la Fecha correcta?
¿Está usted seguro de la fecha del primer día de su último período menstrual?
Margen de Error
Si usted contestó "No" a la pregunta anterior, ¿cómo lejos podría ser usted? Si usted piensa que podría estar fuera por tanto como 10 días, escriba "10 días". Si usted piensa que sólo podía ser apagado por dos días, escriba "2 días".
Fecha de Concepción
¿Sabe usted la fecha en que concibió (o ovuló)? Si lo sabe, escriba aquí de esta manera: MM/DD/AAAA. Por ejemplo, si concibió el 5 de abril de 2011, escriba "04/05/2011". Si usted no sabe la fecha en que concibio, no conteste la pregunta.
Última Prueba Negativa
Si usted se hizo una prueba de embarazo, escriba la última fecha en que se hizo una prueba cuyo resultado fue negativo (indicando "no embarazada"), de esta manera: MM/DD/AAAA. Si no se hizo una prueba de embarazo o si todas las pruebas que se hizo fueron positivas (lo que indica "embarazada"), no conteste la pregunta.
Primera Prueba Positiva
Si usted se hizo una prueba de embarazo, escriba el primer día en que se hizo una prueba cuyo resultado fue positivo (que indica "embarazada"), de esta manera: MM/DD/AAAA. Si no se hizo una prueba de embarazo o si todas las pruebas fueron negativas (lo que indica "no embarazada"), no conteste la pregunta.
Ultrasonido
Si usted ha tenido algun ultrasonido (ecografia) de este embarazo, haga una lista abajo. Para cada uno de ellos indique: 1) la fecha de la ecografia, 2) Donde fue realizada la ecografia, 3) la fecha probable de parto otorgada en base a la ecografia, y 4) los hallazgos importantes. Por ejemplo: "11/3/2011 en St Marks Hospital con fecha probable de parto el 09/18/2011 y mostró placenta baja".
Peso Antes del Embarazo
Escriba su peso antes de quedar embarazada. Si usted no sabe (o no puede estimar cuanto) su peso anterior al embarazo, escriba "desconocido".
Embarazo Planeado
Fue este embarazo planeado?
Dificultades para Concebir
¿Ha tenido dificultades para concebir?
¿Cuánto Tiempo Tratando?
¿Cuánto tiempo paso intentando concebir antes de quedar embarazada? Si el embarazo no fue planeado, seleccione "0-5 meses".
Método de Concepción
¿Qué método utilizo para concebir? "El coito" es la relación sexual. "In vitro" es la concepción que se produce en un plato de laboratorio y luego se transfiere al útero. "La inseminación artificial", es donde se coloca el semen en la vagina o el útero, no a traves de una relacion sexual.)
Tratamientos de Infertilidad
Marque cualquiera de los siguientes tratamientos de infertilidad que utilizó para ayudar a concebir o mantener el embarazo.
Maternidad Subrogada
¿Está sirviendo como madre subrogada (también conocido como un "vientre sustituto" en el que lleva al bebé de otra persona)?
Proveedor Anterior
Si ha recibido alguna atención para este embarazo de otro médico u otra partera, escriba la fecha de su primera visita con él o ella de esta manera: MM/DD/AAAA. Si usted no sabe la fecha exacta, escriba todo lo que sabe, por ejemplo "04/2011".
Visitas con Proveedor Anterior
Si usted ha recibido atención para ESTE embarazo de otro médico u otra partera, escriba el número de visitas anteriores con todos los proveedores de ESTE embarazo. Por ejemplo, si usted ha tenido 3 visitas hasta el momento, escriba "3".
Preferencias de Nacimiento y Experiencias
Razones para Elegir Nacimiento Fuera del Hospital
Marque cualquiera de las siguientes razones que tiene para elegir (o explorar) el nacimiento fuera del hospital.
El Lugar Planeado
¿Dónde está planeando dar a luz?
Experiencia Anterior Negativa
Si usted ha estado embarazada previamente o ha recibido atención para este embarazo de otro proveedor, ¿hay algo que NO le gustó de los proveedores anteriores o de las experiencias? Si es así, explicar aquí.
Experiencia Anterior Positiva
Si usted ha estado embarazada previamente o ha recibido atención para este embarazo de otro proveedor, ¿hay algo que le gustó de los proveedores anteriores o de las experiencias? Si es así, explicar aquí
Preocupaciones
¿Tiene alguna preocupación acerca de este embarazo o el parto? Si es así, describir aquí.
Deseos para este Parto
¿Hay algo que sobre todo desea para este embarazo o el parto? Si es así, describir aquí.
Evitar para este Parto
¿Hay algo que sobre todo quiere evitar en el embarazo o el parto? Si es así, describir aquí.
Embarazos Anteriores
A continuación se pregunta sobre sus embarazos anteriores. Por favor, conteste una serie de preguntas por cada embarazo, incluyendo abortos involuntarios, mortinatos, abortos, y los óvulos deteriorados, así como nacidos vivos. Por supuesto, si el embarazo no se tradujo en un nacimiento vivo, algunas de las preguntas no se aplicarán, por lo que deje en blanco para ese embarazo. Lo importante es que podamos saber cada vez que usted ha estado embarazada antes de este embarazo, sin importar el resultado. Por favor NO RESPONDER POR EL EMBARAZO ACTUAL. Esta sección es para embarazos anteriores SOLAMENTE. Hay espacio en esta forma para 4 embarazos anteriores. Si usted ha estado embarazada más de 4 veces, llenar la información de los 4 primeros embarazos, y nos informa cuando llega a la cita que tiene más embarazos para agregar.

Contestar las primeras 5 preguntas ("Fecha en que Terminó el Embarazo", "Gestación", "Resultado", "Complicaciones del Embarazo" y "Nombre del Bebé") para todos los embarazos. Responder a las preguntas restantes sólo para los embarazos que continúaron después de 20 semanas de gestación.

Si este es su primer embarazo, no tome las siguientes preguntas en este formulario. Desplácese hasta la parte inferior y haga clic en "Submit".
Embarazo 1
Embarazo 1:Fecha en que Terminó el Embarazo
Escriba la fecha en que el embarazo terminó, de esta manera: MM/DD/AAAA. Por ejemplo, si tuvo un aborto o dio a luz el 05 de abril 2001, escriba "04/05/2001". Si no está segura de la fecha, escriba lo que sabe. Por ejemplo, si usted sabe que tuvo un aborto involuntario en febrero de 2000, escribe "02/2000". Si sólo conoce el año, sólo hay que poner el año. Trate de ser lo más específica posible.
Embarazo 1:Gestación
¿Hasta qué semana de gestación había llegado cuando terminó el embarazo? En su fecha de termino, sería de 40 semanas de embarazo. Si usted dió a luz una semana tarde, escriba "41". Si tuvo un aborto espontáneo a las 7 semanas, escriba "7".
Embarazo 1:Resultado
Seleccione el resultado de este embarazo.
Embarazo 1:Complicaciones del Embarazo
Marque cualquiera de las siguientes complicaciones que halla experimentado durante este embarazo. Si no ha tenido ninguna de estas complicaciones, no marque ninguna.
Embarazo 1:Nombre del Bebé
Si le dió nombre a este bebé, escriba el nombre aquí. Si este embarazo terminó antes de las 20 semanas del embarazo, esta es la última pregunta de este embarazo. Pasar al siguiente embarazo, o al final de la forma si este fue su último embarazo. Si este embarazo fue múltiple (mellizos o trillizos), responda únicamente para el primer bebé.
Embarazo 1:Género
Seleccione el sexo de este bebé. Si se trataba de un embarazo múltiple (mellizos o trillizos), responda únicamente para el primer bebé.
Embarazo 1: El Peso al Nacer-Libras
Escriba el número de libras que el bebé pesó al nacer. Por ejemplo, si el bebé pesó 6 libras 4 onzas, escriba "6". Se escriben las onzas en la siguiente pregunta. Si se trataba de un embarazo múltiple (mellizos o trillizos), responda únicamente para el primer bebé. Si no sabe el peso en libras, escriba el peso total en gramos, y deje la siguiente pregunta en blanco.
Embarazo 1: El Peso al Nacer-Onzas
Escriba el número de onzas que el bebé pesó al nacer. Por ejemplo, si el bebé pesó 6 libras 4 onzas, escriba "6". Si se trataba de un embarazo múltiple (mellizos o trillizos), responda únicamente para el primer bebé. Si escribió el peso en gramos en la pregunta anterior, deje esta pregunta en blanco.
Embarazo 1:El Aumento de Peso
¿Cuánto aumentó de peso durante este embarazo? Por ejemplo, si usted aumentó 35 libras, escriba "35 libras".
Embarazo 1:Diabetes Gestacional
Seleccione de la lista el estado de su diabetes gestacional durante el embarazo.
Embarazo 1: Estreptococo del Grupo B
¿Sacó usted un resultado positivo para estreptococo del grupo B (también llamada "estreptococo B", "GBS +" o "GBS positiva")?
Embarazo 1: Proveedor
¿Quién le atendió durante el embarazo? (Por favor incluir el título, por ejemplo:.. "El Dr. John Smith, OB / GYN", "Maxine Waters, CNM", "Suzanne Smith, LDEM", "Jane Doe, partera")
Embarazo 1:Sitio del Nacimiento
¿Dónde dio a luz a este bebé?
Embarazo 1: Duración del Parto
¿Cuántas horas estuvo de trabajo de parto? Por ejemplo, si usted estaba de trabajo de parto por 16 horas, escriba "16". Si este bebé nació por cesárea y no tenía contracciones, escriba "0".
Embarazo 1:¿Cómo Empezó el Parto?
¿Cómo empezó el Parto? Si este bebé nació por cesárea y no tenía contracciones, seleccione "N/A".
Embarazo 1:Los Métodos de Provocación
Si ha seleccionado "Fue provocado" en la pregunta anterior, marque todos los métodos de provocación que se intentaron para iniciar este parto.
Embarazo 1:Aumentación
Usted ya ha indicado si la oxitocina se utilizó para iniciar el parto. ¿Recibió la oxitocina después del comienzo del parto para provocar contracciones más fuertes?
Embarazo 1:Alivio del Dolor
¿Recbió la epidural (u otro método de alivio del dolor por la columna) durante este parto? Si tuvo una cesárea y sólo tenía la epidural o espinal de la parte quirúrgica del parto (es decir, no durante las contracciones que la precedieron), seleccione "No".
Embarazo 1:Momento de la Rotura de la Bolsa de Aguas
¿Cuándo se rompió la bolsa de aguas?
Embarazo 1:Método de la Rotura de la Bolsa de Aguas
¿Cómo se rompió la bolsa de aguas?
Embarazo 1: Horas con la Bolsa de Aguas Rota
¿Por cuánto tiempo estuvo la bolsa de aguas rota?
Embarazo 1:Método de Nacimiento
¿Por medio de qué método nació este bebé?
Embarazo 1: La Expulsión
Si este bebé nació por vía vaginal, ¿por cuánto tiempo pujó? Por ejemplo, "dos horas", "30 minutos", "3:10" (que significa "3 hrs 10 min"). Si diera a luz por cesárea, no conteste la pregunta.
Embarazo 1:Episiotomía
Si este bebé nació por vía vaginal, ¿recbió una epsiotomía (corte para agrandar la abertura vaginal) durante este parto? Si diera a luz por cesárea, no conteste la pregunta.
Embarazo 1:Lesión Perineal
Si este bebé nació por vía vaginal, qué tipo de lesión se produjo en el perineo (la apertura vaginal)? Los desgarros que no se extienden hasta el esfínter anal / recto son de primero o segundo grado. Los desgarros hasta el esfínter anal / recto son de tercero o cuarto grado. Para efectos de esta pregunta, considere un recorte de la misma como un desgarro. Si no tuvo ninguna herida, seleccione "Ningún desgarro". Si diera a luz por cesárea, no conteste la pregunta.