Inschrijvingsformulier

Gelieve onderstaande gegevens aan te vullen.

Lidmaatschap

Ik wens me aan te sluiten als:

Type lid

This is a required question

Voornaam

This is a required question

Familienaam

This is a required question

Straat + nummer (bus)

Zal worden gebruikt om het bondsblad (de Hippocampus) op te sturen.

This is a required question

Postcode

This is a required question

Woonplaats

This is a required question

Geboorteplaats

This is a required question

Geboortedatum

Hebben we nodig om te weten of je in aanmerking komt voor een korting of om de nood van een ECG te bepalen.

GSM nummer

Zal worden gebruikt indien er zich last minute wijzigingen voordoen in de duikplanning.

This is a required question

Telefoonnummer

This is a required question

E-mailadres

Zal worden gebruikt als gebruikersnaam voor onze website en die van onze federatie (NELOS).

Must be a valid email address

This is a required question

Rijksregisternummer

Dienen we door te geven aan Sport Vlaanderen (het vroegere Bloso) voor onze subsidieaanvraag.

This is a required question

Duiken blijft een gevaarlijke sport. Geef voornaam, naam en telefoonnummer op van de persoon die we mogen contacteren in geval van nood.

ICE Voornaam

This is a required question

ICE Familienaam

This is a required question

ICE Telefoonnummer

This is a required question