Inschrijvingsformulier
Gelieve onderstaande gegevens aan te vullen.
Lidmaatschap
Ik wens me aan te sluiten (jan-dec) als:
Type lid *
Required
Persoonlijke gegevens
Voornaam *
Familienaam *
Straat + nummer (bus) *
Zal worden gebruikt om het bondsblad (de Hippocampus) op te sturen.
Postcode *
Woonplaats *
Geboorteplaats *
Geboortedatum *
Hebben we nodig om te weten of je in aanmerking komt voor een korting of om de nood van een ECG te bepalen.
MM
/
DD
/
YYYY
GSM nummer *
Zal worden gebruikt indien er zich last minute wijzigingen voordoen in de duikplanning.
Telefoonnummer
E-mailadres *
Zal worden gebruikt als gebruikersnaam voor onze website en die van onze federatie (NELOS).
Rijksregisternummer *
Dienen we door te geven aan Sport Vlaanderen (het vroegere Bloso) voor onze subsidieaanvraag.
Nood (ICE)
Duiken blijft een gevaarlijke sport. Geef voornaam, naam en telefoonnummer op van de persoon die we mogen contacteren in geval van nood.
ICE Voornaam *
ICE Familienaam *
ICE Telefoonnummer *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of AquaPol VZW. Report Abuse