Inschrijvingsformulier
Gelieve onderstaande gegevens aan te vullen.
* Required
Lidmaatschap
Ik wens me aan te sluiten (jan-dec) als:
Type lid
*
Starten met de opleiding - € 400 (okt.-dec. jaar erop) of € 345 (jan.-dec.)
1e lid - € 180
Voltijds student - € 160
2e lid - € 80
Zwemmend lid - € 50
Steunend lid - € 25
Administratief lid - € 110
Required
Persoonlijke gegevens
Voornaam
*
Your answer
Familienaam
*
Your answer
Straat + nummer (bus)
*
Zal worden gebruikt om het bondsblad (de Hippocampus) op te sturen.
Your answer
Postcode
*
Your answer
Woonplaats
*
Your answer
Geboorteplaats
*
Your answer
Geboortedatum
*
Hebben we nodig om te weten of je in aanmerking komt voor een korting of om de nood van een ECG te bepalen.
MM
/
DD
/
YYYY
GSM nummer
*
Zal worden gebruikt indien er zich last minute wijzigingen voordoen in de duikplanning.
Your answer
Telefoonnummer
Your answer
E-mailadres
*
Zal worden gebruikt als gebruikersnaam voor onze website en die van onze federatie (NELOS).
Your answer
Rijksregisternummer
*
Dienen we door te geven aan Sport Vlaanderen (het vroegere Bloso) voor onze subsidieaanvraag.
Your answer
Nood (ICE)
Duiken blijft een gevaarlijke sport. Geef voornaam, naam en telefoonnummer op van de persoon die we mogen contacteren in geval van nood.
ICE Voornaam
*
Your answer
ICE Familienaam
*
Your answer
ICE Telefoonnummer
*
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of AquaPol VZW.
Report Abuse
Forms
