Fiche d'inscription camp estival et pré-camp 2017
Club de Patinage de Vitesse Rosemère Rive-Nord
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PARTIE 1 — Identification du patineur (se)
Patineur admissible à partir du niveau Interrégional ou sur invitation seulement
Nom
Your answer
Prénom
Your answer
Sexe
Date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
Âge au 1er juillet 2017
Your answer
Adresse
Numéro civique et Rue
Your answer
Ville
Your answer
Code Postal
Your answer
Partie 2 — Identification des parents
Nom
Père
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Prénom
Père
Your answer
Téléphone résidence
Pére
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Téléphone cellulaire
Père
Your answer
Occupation
Père
Your answer
Courriel
Père
Your answer
Nom
Mère
Your answer
Prénom
Mère
Your answer
Téléphone résidence
Mére
Your answer
Téléphone cellulaire
Mère
Your answer
Occupation
Mère
Your answer
Courriel
Mère
Your answer
Autre Personne à contacter en cas d'urgence
Nom
Your answer
Prénom
Your answer
Téléphone résidence ou cellulaire
Your answer
Lien avec l'enfant
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PARTIE 3 — Renseignements médicaux
(Données confidentielles, à l’usage exclusif du CPVRR-N (Membres du conseil et Entraîneurs))
Votre enfant souffre-t-il d’une maladie chronique (asthme, maladie cardiaque, épilepsie, autres)?
Si oui précisez :
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Votre enfant souffre-t-il d'une allergie
Si oui précisez :
Your answer
Votre enfant doit-il prendre des médicaments de façon régulière?
Si oui précisez le médicament :
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PARTIE 4 — Frais d’inscription (*sujet à changement sans préavis)
Frais d'inscription
*Le calendrier complet des heures de glace du pré-camp sera disponible en ligne sur notre site Internet (www.cpvrrn.org) vers le mois de juillet. Il sera également envoyé aux participants par courriel.
Required
Impôt et confirmation
À quel nom doit-on adresser le reçu d’impôt pour la condition physique des enfants?
Your answer
Permission de diffusion
Confirmation d'inscription de votre enfant
Required
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