FICHE DE L'ENTREPRISE
Nom de l'entreprise *
Your answer
Nom du responsable de l'assurance collective *
Your answer
Titre du responsable *
Your answer
Nombre d'employés (+20 heures/semaine) *
Your answer
Numéro de téléphone *
Your answer
Adresse courriel *
Your answer
Êtes-vous membre de l'AAPPQ? *
Required
Avez-vous un régime d'assurance collective? *
Required
Si oui, avec quel assureur?
Your answer
Si vous avez un régime d'assurance collective, quelle est la date de votre renouvellement?
MM
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DD
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YYYY
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