שאלון 1
אנא קרא/י כול משפט ותן/י את התשובה הנראית לך כמתארת בצורה הטובה ביותר את רגשותיך ברגע זה, איו כאו תשובה נכונה או לא נכונה, אל תבזבז/י יותר מידי זמן על אף אחד מהמשפטים, אלא תן/י את התשובה המדוייקת ביותר, המתארת את רגשותיך כעת
Sign in to Google to save your progress. Learn more
אני מרגיש/ה שלו/ה
Clear selection
אני מתוח/ה
Clear selection
אני מרגיש/ה רגוע/ה
Clear selection
אני מרגיש/ה מוטרד/ת
Clear selection
אני מרגיש/ה נינוח/ה
Clear selection
אני מרגיש/ה חרד/ה
Clear selection
אני מרגיש/ה עצבני/ת
Clear selection
אני חסר/ת מנוחה
Clear selection
אני מודאג/ת
Clear selection
אני מרגיש/ה בסה"כ טוב
Clear selection
שאלון 2
המשפטים הבאים מתארים מצבים בחיים, אם זה מתאר את מה שאת/ה עובר/מרגיש/ה כעת,  סמן/י בכן אחרת בלא
יש לי קושי בהירדמות ללא כדורים
Clear selection
קשה לי להתרכז יותר מבעבר (בעבודה ובפעילויות אחרות)
Clear selection
לעיתים קרובות בא לי לבכות
Clear selection
אני מתעייף/ת מאוד בקלות
Clear selection
יש לי תיאבון נורמאלי
Clear selection
אני מרגיש/ה שאני מכביד/ה על אחרים
Clear selection
לחיים יש ערך, יש בשביל מה לחיות
Clear selection
אני מתלונן/ת הרבה
Clear selection
אני מרגיש/ה שעזבו אותי ונשארתי לבד
Clear selection
לפעמים אני מרגיש/ה שעדיף לי להיות מת/ה
Clear selection
העניין שלי בדברים, שבד"כ גורמים לי הנאה, פחת
Clear selection
התפקוד שלי נעשה איטי יותר
Clear selection
אינני אופטימי/ת לגבי מה שהעתיד צופן בחובו
Clear selection
אני בתחושה שהזמן לא חולף, שהכול עוצר במקום
Clear selection
לפעמים קורה לי שאני מרגיש/ה בדאון מבוקר עד ערב
Clear selection
שאלון 3
המשפטים הבאים שקובצו בשאלון זה, נאמרו באופן שגרתי ע"י בני משפחות שכמוך תומכים במישהו חולה במשפחתם.  אם את/ה חש/ה שהמשפט משקף לרוב גם את מצבך הנוכחי סמן בכן , אחרת בלא.
בן המשפחה (כמו כן אותו/ה)  לצורך העניין הוא החולה במשפחה.  השימוש בלשון זכר מפאת הנוחות.
אני מודאג/ת מהמחלה של בן משפחתי
Clear selection
אני חש/ה בחוסר אונים אל מול המחלה
Clear selection
אני מרגיש/ה צורך בייעוץ לגבי דרך הסיוע לבן משפחתי
Clear selection
לפעמים קורה שאני חושב/ת על המוות של בן המשפחה
Clear selection
אני חושב/ת ללא הפסקה איך הכול יגמר
Clear selection
יש לי כ"כ הרבה מידי דברים לחשוב עליהם
Clear selection
הייתי רוצה לשלוט יותר ברגשותיי
Clear selection
אני מרגיש/ה חרדה גדולה מאוד לגבי העתיד בתקופה זו
Clear selection
הייתי רוצה לקבל מידע מדויק יותר לגבי הטיפול שמקבל  בן משפחתי
Clear selection
לעיתים קרובות אני חווה הפרעות כגון: הפרעות שינה, בעיות במע' העיכול, כאב ראש, עייפות
Clear selection
אני מרגיש/ה לחוץ/ה מאוד בתקופה הזו
Clear selection
הייתי רוצה שתהיה לי האפשרות לראות איש מקצוע (פסיכולוג, רופא) ולדבר על הקשיים
Clear selection
הייתי רוצה שיהיה לי יותר זמן להקדיש לעצמי
Clear selection
המחלה של בן משפחתי מעייפת אותי
Clear selection
בתקופה האחרונה, אין לי כ"כ רצון לצאת
Clear selection
יש לי תחושה שאני פשוט לא מסוגל/ת להתמודד עם כל הבעיות שלי
Clear selection
אני חש/ה אשמה כאשר אני עוזב/ת אותו/ה לבד או עם מישהו אחר (מהמשפחה או מחוצה לה)
Clear selection
יש לי מעט מאוד זמן פנוי להקדיש עבור מישהו אחר מהמשפחה
Clear selection
אני מתראה פחות עם חברים וקרובי משפחה בשל המחלה
Clear selection
לפעמים קשה לי להכיל את הכעס שלי
Clear selection
אני פסימי/ת לגבי העתיד
Clear selection
אני לא יודע/ת האם אני בכלל אוכל להתגבר על כל הקשיים של התקופה הזו
Clear selection
ויתרתי על מרבית תחומיי העניין שלי
Clear selection
אני חרד/ה מאוד בנוכחות בן המשפחה החולה
Clear selection
לעיתים, יש לי תחושה שאיבדתי אותו/ה
Clear selection
לפעמים אני מרגיש/ה עצבני/ת מהדרישות הבלתי פוסקות של בן משפחתי
Clear selection
לפעמים, המפגש עם הרופאים מכניס אותי ללחץ
Clear selection
אף אחד אינו מבין איזה נטל אני נושא/ת
Clear selection
הייתי רוצה לדבר על האפשרות שאאבד אותו/ה
Clear selection
אפילו במקרה הצורך איני יכול להסתמך על מישהו מהמשפחה
Clear selection
לפעמים אני חרד/ה מהידרדרות  למצב סיעודי
Clear selection
נעשיתי חרד/ה יותר למצב הבריאותי שלי ושל יתר בני המשפחה
Clear selection
אני חושש/ת  מכך שבן משפחתי ישתנה
Clear selection
שאלון 4
השאלון מנוסח בלשון זכר מפאת הנוחות
האם אתה
Clear selection
שנת לידה
ארץ לידה
(אם לא ישראל) באיזו שנה עלית לארץ?
באיזו ארץ נולד אביך?
באיזו ארץ נולדה אמך?
כמה שנות לימוד סיימת?
מה התואר הכי גבוה שקיבלת בלימודים?
Clear selection
מצב משפחתי
Clear selection
מצב תעסוקתי
Clear selection
האם ההכנסה הכוללת של משק הבית
Clear selection
האם אתה מחשיב עצמך
Clear selection
רמת הקרבה לבן המשפחה החולה *
תדירות השהות עם בן המשפחה החולה *
האם בן המשפחה החולה
Clear selection
סוג האבחון של הטרשת נפוצה *
סמנו את האפשרות הקרובה ביותר לאבחון
שנת תאריך האבחון
שנת לידתו של בן המשפחה החולה
הסימפטומים של הטרשת הוחמרו בהשוואה ללפני שנה
Clear selection
הסימפטומים של הטרשת משפיעים על חיי היום יום
Clear selection
פגיעה במיומנויות קוגניטיביות שמשפיעה על חיי היום יום
Clear selection
מספר פלאפון למי שרוצה להשתתף בהגרלה על תלושים בסך 150 ש"ח
תודה רבה לעונים!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms