Inscription au Symposium du samedi 12 décembre 2015

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

La participation aux frais doit être versée, avant la date de la réunion, sur le compte BE07 0012 8244 3666 de l'ASBL Club Médical Interhospitalier du Hainaut. L'inscription est gratuite pour les membres en ordre de cotisation. Une accréditation est demandée pour la réunion.

Nom et prénom *

Titre

Téléphone

Adresse Email *

Choix de la participation *

1 participation aux conférences (25€)

1 participation aux conférences + dîner de gala (60€)

1 participation aux conférences + 2 dîners de gala (100€)

1 participation aux conférences + 1 programme social (55€)

1 participation aux conférences + 1 programme social + 2 dîners (110€)

1 dîner de gala (invité, membre ou orateur) (40€)

2 dîners de gala (invités, membre ou orateur) (80€)

Demande de facture et/ou accréditation

Autre participation convenue

Nom et prénom de l'accompagnant éventuel

Données pour la facturation et/ou l'accréditation

L'oubliez pas votre numéro INAMI pour l'accréditation

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This form was created inside of ASBL Association Médicale du Hainaut pour l'Encadrement, la Formation et l'Information.