대한감각통합치료학회 20주년 기념 캠프 (PLAY inSIde) 아동 참가 신청서
캠프에 참여할 만 5~6세 학령전기 발달장애 아동 20명을 모집합니다.
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아동명 *
생년월일 *
MM
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DD
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YYYY
진단명 *
성별 *
집주소 *
연락처(핸드폰) *
가족관계 *
의뢰기관(있을 경우만 적어주세요)
아동의 주문제 *
아동의 일상생활 수준 (식사하기, 대소변 표현 및 화장실 사용 등) *
아동의 대/소근육 운동발달 수준 *
아동의 언어이해 및 표현 수준 *
아동의 사회성 발달 수준(또래에 대한 관심, 상호작용 정도) *
아동의 놀이 수준(감각운동, 상상 및 역할놀이, 연합놀이 수준) *
아동의 강점 *
아동의 약점(알러지, 건강상태, 주의점 등 포함 ) *
아동이 감각에 예민한 반응이 있을 경우 구체적으로 적어주세요.
캠프에 기대하는 점 *
현재 받고 있는 치료 *
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