JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Staj Evrakı Teslim Formu
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Staj Türü
*
ZORUNLU STAJ
GÖNÜLLÜ STAJ
Öğrenci No
*
Your answer
Adı- Soyadı
*
Lütfen Ad ve Soyadınızı büyük harflerle giriniz.
Your answer
TC Kimlik No
*
Your answer
Ana Adı
*
Your answer
Baba Adı
*
Your answer
İkametgah Adresi
*
Your answer
Doğum Yeri
*
Your answer
Doğum Tarihi
*
MM
/
DD
/
YYYY
Staj Başlama Tarihi
*
MM
/
DD
/
YYYY
Staj Bitim Tarihi
*
MM
/
DD
/
YYYY
Stajın Yapılacağı Kuruluş
*
Lütfen büyük harflerle giriniz.
Your answer
Çalışacağı iş günü sayısı
*
Your answer
Sınıfı
*
1, 2, 3, veya 4 giriniz
Your answer
Cep Telefon numarası
*
Başında 0 olmadan 10 haneli olarak giriniz.
Your answer
E-Mail Adresi
*
Your answer
Sağlık Yardım Durumu
*
Bu beyanı e-devlet üzerinden
https://www.turkiye.gov.tr/spas-mustahaklik-sorgulama
adresinden yapacağınız sorgulamanın çıktısını getirerek de yapmış olursunuz.
Genel Sağlık Sigortası Kapsamındayım.
Annem veya Babam üzerinden sağlık yardımı almaktayım.
Sosyal Sigortalar Kurumu’na tabi olarak çalıştığımdan kendi sağlık yardımım var.
Bağ-Kur’a tabi olarak çalıştığımdan kendi sağlık yardımım var.
Emekli Sandığı’na tabi olarak çalıştığımdan kendi sağlık yardımım var.
Herhangi bir sosyal güvencem olmadığından sağlık yardımı almıyorum.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
