CONSENTIMIENTO INFORMADO COVID-19
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE PARTICIPACIÓN EN PRUEBAS ORGANIZADAS POR LA FACLM
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE INSCRIPCIÓN Y PARTICIPACIÓN EN COMPETICIONES FEDERADAS EN CASTILLA LA MANCHA
De aplicación en todo tipo de actividades y competiciones organizadas por la FACLM. La crisis sanitaria del COVID-19 hace necesaria la adopción de una serie de medidas tendentes a cumplir los protocolos marcados por las autoridades sanitarias. El establecimiento y cumplimiento de las citadas medidas requiere de una serie de compromisos y formas de actuación por parte, fundamentalmente, de organizadores y participantes. La lectura y aceptación del presente documento es condición indispensable para tomar parte en los Campeonatos Regionales o Controles organizadas por la FACLM. El FIRMANTE declara y manifiesta:
1.- Que es conocedor/a del protocolo y la guía que tiene publicado la RFEA en relación con la presencia y participación en competiciones generado con ocasión de la crisis sanitaria del COVID-19.
2.- Que se compromete a cumplir las directrices o seguir las recomendaciones que se contengan en tal protocolo o guía, así como las instrucciones que sean dadas por las autoridades deportivas o personal de organización presentes en la competición en relación con las medidas para evitar contagios por COVID-19.
3.- Que se compromete a no acudir ni tomar parte en el evento o competición en el caso de que padeciese síntomas que pudieran ser compatibles con el contagio del COVID-19. Ello resultará extensivo, igualmente, a los casos en los que los síntomas fuesen sufridos por terceros con las que la persona participante tenga o haya tenido un contacto del que objetivamente pudiera derivarse un contagio.
4.- Que, caso de tener conocimiento de estar afectado por el virus del COVID-19, se compromete a no acudir ni tomar parte en el evento o competición en tanto en cuanto las autoridades sanitarias no manifiesten que la participación no entraña un riesgo, bien para su persona, bien para el resto de los asistentes con los que pudiera tener contacto.
5.- Que, en caso de resultar contagiado por COVID-19, el o la participante exonera a la FACLM de cualquier responsabilidad en relación con los posibles daños o perjuicios que pudieran derivarse para su persona.
6.- Que él o la participante acepta que si se mostrase por su parte una conducta o comportamiento de inobservancia o incumplimiento de las órdenes e instrucciones del personal de organización en relación con las medidas de seguridad evitar contagios por COVID-19, podrá ser excluido/a o descalificado/a del evento por decisión de quien actúe como autoridad deportiva (juez/a-árbitro o delegado/a técnico/a).
7.- Que el participante acepta que las medidas de carácter deportivo expuestas en el apartado anterior se entienden sin perjuicio de otras responsabilidades que aquel o aquella pudiera llegar a asumir ante las autoridades competentes (incluidos los órganos disciplinarios federativos) como consecuencia de una conducta o comportamiento de inobservancia o incumplimiento de las órdenes e instrucciones que sean de aplicación, bien en el ámbito deportivo-federativo, bien en otros ámbitos diferentes.
CAMPEONATO o PRUEBA EN LA QUE PARTICIPO *
NOMBRE Y APELLIDOS *
FECHA DE NACIMIENTO COMPLETA *
MM
/
DD
/
YYYY
DNI (en caso de menor de edad DNI del Tutor) *
Nombre del PADRE - MADRE O TUTOR (en caso de menores de Edad)
DIRECCIÓN POSTAL (Calle, Nº, CP, Localidad, Provincia) *
TELÉFONO DE CONTACTO *
TIPO DE LICENCIA *
Required
CLUB AL QUE PERTENECES (SOLO ATLETAS, ENTRENADORES Y DELEGADOS)
NUMERO DE LICENCIA (SOLO ATLETAS-JUECES-ENTRENADORES)
PRUEBAS EN LAS QUE PARTICIPO (obligatorio para atletas)
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD *
Required
LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS
La Federación de Atletismo de Castilla-La Mancha, con CIF V-45067659, con domicilio en C/ Juan Ramón Jimenez Nª4º Bis, 13004 Ciudad Real, es el Responsable del tratamiento de los datos personales del INTERESADO y le informa que estos datos serán tratados de conformidad con lo dispuesto en las normativas vigentes en protección de datos personales, el Reglamento (UE) 2016/679 del 27 de Abril del 2016 (GDPD y la Ley Orgánica 03/2018, del 5 de Diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales (LOPDGDD), por lo que se le facilita la siguiente información del tratamiento: Finalidad del Tratamiento: Las operaciones previstas para realizar el tratamiento de datos son: - Gestión de la estancia con las selección / preselección y/o Programa Regional de Tecnificación, así como su participación en campeonatos y competiciones. - Gestión de seguros y actos administrativos. - Actividades de promoción y difusión relacionadas con el Atletismo y el deporte en general, con posible difusión publica a través de medio de comunicación y redes sociales y el envío de información sobre actividades organizadas por FACLM. - Grabación de imágenes y vídeos de las actividades de las Federación para ser publicadas en los medios y soportes de comunicación, propios o de terceros, que la Federación considere oportunos (tales como pagina Web oficial, redes sociales, memorias, carteles, etc) con el fin de difundir sus actividades. La Federación de Atletismo de CLM no podrá utilizar esas imágenes para cualquier otra finalidad. Base jurídica: El tratamiento de los datos se realizará amparado en el consentimiento prestado por el titular y en el interés legitimo del Responsable del tratamiento. Derechos que asisten al Interesado: - Derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento. - Derecho de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos y a la limitación y oposición a su tratamiento. - Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control (agpd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente. Datos de contacto para ejercer sus derechos: Federación de Atletismo de Castilla-La Mancha, C/ Juan Ramón Jiménez Nº4 Bis 13004 Ciudad Real E-mail: faclm@faclm.com Para realizar el tratamiento de los datos descritos, el Responsable del tratamiento necesita su consentimiento explicito o el del representante legal. El Interesado consiente el tratamiento de su datos en los siguientes terminos: SI AUTORIZO los siguientes tratamientos: - En caso de ser necesario, autorizo a los médicos de la FACLM u otros profesionales medicos, a realizar exploraciones, pruebas diagnosticas, tratamientos o intervenciones que se consideren necesarios, durante su permanencia con la Selección CLM. - En caso de necesidad, llevarlo al medico, acompañado por los técnicos y/o responsables de la Actividad..
He leído toda la normativa de la prueba y con la inscripción en la misma y este consentimiento informado doy por validados todos los datos aquí expuestos. *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy