JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
10/26『慢性痛の健康講座』(札幌市) 講座申し込みフォーム
10/26(日)に北海道札幌市で開催される「慢性痛の健康講座
」(会場:ACU-A(アスティ45) 16階 大研修室1606
)講座の申し込みフォームになります。
講座詳細は
▷
こちら(チラシが開きます)
下記の各項目にご記入いただき、ご送信ください。
※定員になり次第、受付は終了いたします。
※お申し込み後に、ご招待券を記載のご住所にお送りいたします。
※締め切り10/23(木)
* Indicates required question
Email
*
Your email
氏名
*
Your answer
氏名(ふりがな)
*
Your answer
参加人数(※お申込者ご本人を含む)
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
郵便番号(ハイフンなし)
*
Your answer
ご住所(都道府県から)
*
Your answer
電話番号(ハイフンなし)
*
Your answer
ご年齢(お申込者本人のもの)
*
Your answer
この講座を知ったきっかけ
*
新聞折込チラシ(北海道新聞)
新聞折込チラシ(その他)
Facebook・Instagram
病院・先生から
家族・知人から
会場設置ちらし
朝日カルチャーセンターのホームページ
Other:
ご質問がある方はご入力ください。事前にいただいたご質問の中から、いくつかを当日回答いたします。すべてのご質問にはお答えできませんこと予めご了承ください。
Your answer
ご応募の際の個人情報は、当イベント参加者の管理目的のみに使用し、この目的の達成に必要な範囲を超えての利用及び開示・提供を行うことはありません。
*
同意する
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社 朝日カルチャーセンター.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report