Kannattajajäsenen yhteystietolomake

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Tällä lomakkeella ilmoitat meille yhteystietosi ja valitset, missä tarkoituksessa haluat yhteystietojasi käytettävän. Myös yhteystietomuutoksissa käytetään tätä lomaketta.

Käytämme sähköpostilistaa ajankohtaisista lääkealaa ja apteekkeja koskevista asioista sekä apteekkareille ja proviisoreille sopivista tapahtumista ja koulutuksista tiedottamiseen.

Halutessasi voit samalla ilmoittaa, voimmeko luovuttaa osoitettasi kertakäyttöisesti Proviisoriyhdistyksen hallituksen harkinnan ja päätöksen mukaisesti lääkealalla toimiville kolmansille osapuolille proviisoreja koskettavista asioista tiedottamiseen tai esimerkiksi tutkimustarkoituksessa.

Ole hyvä ja täytä vaaditut tiedot seuraavalle lomakkeelle:

Email *

Vastaanottajan sukunimi *

Vastaanottajan etunimi *

Olen *

apteekkari

eläkkeellä

Katuosoite (henkilökohtainen, ei apteekin) *

Postinumero *

Postitoimipaikka *

Syntymäaika muotoa pp.kk.vvvv *

Osoitetietojani voi luovuttaa *

Lääkealaa/apteekkeja koskevista asioista ja koulutuksista tiedottamiseen

Tutkimustarkoitukseen

PROVIISORI-lehden/ Mediuutisten/ Galenoksen postitustarkoitukseen

Proviisoriyhdistyksen hallituksen harkinnalla ja päätöksellä kolmannelle osapuolelle proviisoreja koskevista asioista tiedottamiseen

Kaikkiin yllämainittuihin tarkoituksiin

Other:

Required

Muita mahdollisia huomioita osoiterekisterin ylläpitäjälle:

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of Proviisoriyhdistys.

Does this form look suspicious? Report

Forms