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Mise à jour des ressources en santé sexuelle et reproductive
Merci de prendre quelques minutes pour répondre à ce questionnaire afin de permettre à la FQPN d'assurer un service de référence efficace pour le public.
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* Indicates required question
1- Nom de la ressource
*
(ex: CHUM- clinique de planning)
Your answer
2- Adresse physique
*
Your answer
3- Code Postal
*
Your answer
4- Ville
*
Your answer
5- Téléphone
*
Your answer
6- Courriel de la personne contact
Your answer
7- Pose de stérilet hormonal
*
oui
non
8- Pour quelle clientèle?
ex: toute, moins de 25 ans, etc.
Your answer
9- Quel est le coût demandé pour une personne couverte par la RAMQ?
Your answer
10- Acceptez vous les personnes qui ne sont pas couvertes par la RAMQ?
oui
non
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11- Si oui, quel est le coût demandé pour une personne qui N'EST PAS couverte par la RAMQ?
Your answer
12- Pose de stérilet de cuivre
*
oui
non
13- Pour quelle clientèle?
ex: toute, moins de 25 ans, etc.
Your answer
14- Quel est le coût demandé pour une personne couverte par la RAMQ?
Your answer
15- Acceptez vous les personnes qui ne sont pas couvertes par la RAMQ?
oui
non
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16- Si oui, quel est le coût demandé pour une personne qui N'EST PAS couverte par la RAMQ?
Your answer
17- Pose de stérilet de cuivre pour contraception d'urgence
*
oui
non
18- Pour quelle clientèle?
ex: toute, moins de 25 ans, etc.
Your answer
19- Quel est le coût demandé pour une personne couverte par la RAMQ?
Your answer
20- Acceptez vous les personnes qui ne sont pas couvertes par la RAMQ?
oui
non
Clear selection
21- Si oui, quel est le coût demandé pour une personne qui N'EST PAS couverte par la RAMQ?
Your answer
22- Vasectomie
*
oui
non
23- Pour quelle clientèle?
ex: toute, moins de 25 ans, etc.
Your answer
24- Quel est le coût demandé pour une personne couverte par la RAMQ?
Your answer
25- Acceptez vous les personnes qui ne sont pas couvertes par la RAMQ?
oui
non
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26- Si oui, quel est le coût demandé pour une personne qui N'EST PAS couverte par la RAMQ?
Your answer
27- Dépistage ITSS sans rendez-vous
*
oui
non
28- Pour quelle clientèle?
ex: toute, moins de 25 ans, etc.
Your answer
29- Plages horaires
ex: les mardis matins et les jeudis, tous les jours, etc.
Your answer
30- Quel est le coût demandé pour une personne couverte par la RAMQ?
Your answer
31- Acceptez vous les personnes qui ne sont pas couvertes par la RAMQ?
oui
non
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32- Si oui, quel est le coût demandé pour une personne qui N'EST PAS couverte par la RAMQ?
Your answer
33- Dépistage ITSS avec rendez-vous mais sans référence d'un.e médecin de famille
*
oui
non
34- Pour quelle clientèle?
ex: toute, moins de 25 ans, etc.
Your answer
35- Pour quelle clientèle?
ex: toute, moins de 25 ans, etc.
Your answer
36- Quel est le coût demandé pour une personne couverte par la RAMQ?
Your answer
37- Acceptez vous les personnes qui ne sont pas couvertes par la RAMQ?
oui
non
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38- Si oui, quel est le coût demandé pour une personne qui N'EST PAS couverte par la RAMQ?
Your answer
39- Notes complémentaires et précisions
Your answer
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