Balade "des amis de Thierry Collard" - Rondrit "de vrienden van Thierry Collard".

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Mes choix pour la balade du 15 août 2023 / Mijn keuze voor de rondrit van 15 augustus 2023.

Le paiement doit se faire par virement sur le compte du club: / Betalen kan enkel op rekening van de club:

BE10 7765 9191 3804

SimcaMatraTalbot club Belgium asbl
Chemin Saint-Pierre 43
1400 Nivelles

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!!!!!! Date limite pour les inscriptions le 07 août au plus tard !!!!! L'inscription ne sera effective qu'après réception du bulletin d'inscription et du paiement.
!!!!!! Uiterste datum van inschrijving is 07 augustus 2023. Uw inschrijving is geldig na de ontvangst van uw betaling.

NOM et Prénom / Naam en Voornaam *

N° de GSM / GSM Nr

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CP et Ville (pas la rue) / Pcd et stad (geen straatnaam)

Voiture / Auto *

Marque, type et année / Merk, type en jaar

Je suis membre du club Simca / Ik ben een Simca clublid *

OUI / JA

Non (supplément de 5 euros par voiture) / Neen (supplement van 5 euro’s per wagen)

Nombre d'adulte / Aantal volwassenen *

Nombre d'enfants (maximum 12 ans) / Aantal kinderen (maximum 12 jaar)

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