Warunki mieszkaniowe osób z dysfunkcją narządu ruchu oraz osób niewidomych i niedowidzących w województwie śląskim
W przypadku gdy jesteście Państwo rodzicem/ opiekunem prawnym osoby niepełnosprawnej, proszę w poniższych pytaniach wprowadzić dane dotyczące osoby niepełnosprawnej.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Jest Pan/ Pani
Clear selection
2. Płeć
Clear selection
3. Wiek
4. Miejsce zamieszkania (miasto)
5. Stan cywilny
Clear selection
6. Jaki stopień niepełnosprawności Pan/ Pani posiada?
Clear selection
7. Niepełnosprawność powstała w wyniku
Clear selection
8. Rodzaj niepełnosprawności
Clear selection
9. Czy mieszka Pan/ Pani
Clear selection
10. Jeżeli nie mieszka Pan/ Pani samotnie, z ilu osób składa się gospodarstwo domowe? (proszę wpisać liczbę)
11. W jakim budynku Pan/ Pani mieszka?
Clear selection
12. Na którym piętrze znajduje się Pana/ Pani mieszkanie?
Clear selection
13. Jaka jest powierzchnia Pana/ Pani mieszkania?
Clear selection
14. Z ilu pokoi składa się Pana/ Pani mieszkanie?
Clear selection
15. Jak określiłby Pan/ Pani swoją aktualną sytuację mieszkaniową?
Clear selection
16. Czy uważa Pan/ Pani, że w związku z niepełnosprawnością Pana/ Pani mieszkanie wymaga specjalnych udogodnień? Jeżeli tak, to jakich? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
17. Które z pomieszczeń w mieszkaniu w Pana/ Pani odczuciu wymaga specjalnego dostosowania? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
18. Czy obecnie Pana/ Pani mieszkanie posiada udogodnienia dla osób niepełnosprawnych? Jeżeli tak to jakie? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
19. Czy podczas codziennych czynności korzysta Pan/ Pani z pomocy osób trzecich? Kto najczęściej Panu/ Pani pomaga?
Clear selection
20. Które z codziennych czynności sprawiają Panu/ Pani największą trudność?
Clear selection
21. Jak często  Pan/ Pani opuszcza swoje mieszkanie?
Clear selection
22. Jakie są najczęstsze powody wyjścia z domu?
23. Co stanowi największą barierę podczas wyjścia z mieszkania?
Clear selection
24. Czy w Pana/ Pani miejscu zamieszkania są prowadzone akcje zmierzające do poprawy warunków mieszkaniowych osób niepełnosprawnych?
Clear selection
25. Czy kiedykolwiek korzystał Pan/ Pani z pomocy instytucji publicznych w zakresie poprawy swojej sytuacji mieszkaniowej, jeżeli tak to z jakiej?
Clear selection
26. Czy uważa Pan/ Pani, że osoby niepełnosprawne w Pana/ Pani miejscu zamieszkania otrzymują dostateczną pomoc w zakresie dostosowania mieszkań do swoich potrzeb?
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms