Questionário socieconômico Programa Mulheres Mil 2021
Este formulário visa a identificação da candidata, a caracterização sociofamiliar, dados escolares e profissionais e informações complementares, necessárias para a seleção das alunas.
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E-mail *
Nº DA INSCRIÇÃO: *
DATA DA INSCRIÇÃO: *
MM
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DD
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YYYY
NOME DO CAMPUS: * *
CURSO * *
I IDENTIFICAÇÃO DA CANDIDATA (DADOS PESSOAIS)
1 Nome completo: *
2 Endereço: (Rua, Nº, Complemento, bairro, Cidade, Estado, CEP e ponto de referência *
3 Telefone Celular                                                                  l *
4 E-mail (s):
5 Facebook/Instagram:
6 Data de nascimento: *
MM
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DD
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YYYY
6.1 Cidade e estado que nasceu *
7 Nº RG: *
8 Nº CPF: *
9 FILIAÇÃO: 9.1 Nome da mãe *
9.2 Nome do pai *
10 Estado Civil *(Marque apenas uma alternativa) *
11. Qual sua procedência? *(Marque apenas uma alternativa) *
12. Faixa etária *(Marque apenas uma alternativa) *
13. Cor/etnia *(Marque apenas uma alternativa) *
14. Qual a sua religião? *(Marque apenas uma alternativa) *
II CARACTERIZAÇÃO SOCIOFAMILIAR
15 Nº de Filhos *Marcar apenas uma alternativa *
Required
16 Número de pessoas que residem com você *
17 Você reside com: Marcar apenas uma alternativa *
18 Você ou outro membro da família recebe algum tipo de benefício social do Governo Federal (Bolsa família, Benefício de Prestação continuada -BPC, conta paga, etc)? Marcar apenas uma alternativa *
18.1 Em caso positivo qual o tipo de benefício ?Escrever qual o tipo de benefício.
18.2 Em caso positivo qual o valor do benefício?Escrever qual o valor do benefício em R$
19 Você possui uma outra fonte de renda adicional? Marcar apenas uma alternativa *
19.1 Em caso positivo qual a fonte de renda ?
19.2 Em caso positivo qual o valor da renda ?
20 Qual a renda familiar? Marcar apenas uma alternativa *
21 Você possui alguma deficiência? *
21.1 Em caso positivo assinale o tipo de deficiência. Pode assinalar mais de uma alternativa
22 Você tem alguma doença crônica? *
22.1 Em caso positivo Qual?
23 Toma algum medicamento de uso contínuo? Marcar apenas uma alternativa *
23.1 Em caso positivo qual medicamento? Citar o nome do medicamento
24. Você fez ou faz uso de algum tipo de drogras/entorpecentes? Marcar apenas uma alternativa *
25. Alguém em sua casa/domicílio fez ou faz uso de drogras/entorpecentes? Marcar apenas uma alternativa *
25.1 Em caso positivo qual o tipo de drogra/entorpecente utilizado? Citar o tipo
25.2. Em caso positivo especifique o grau de parentesco entre o usuário e você
26. Você já sofreu algum tipo de violência? Marcar apenas uma alternativa *
26.1. Em caso positivo que tipo de violência?Marcar apenas uma alternativa
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27. Alguém da sua família tenta impedir/proibir a sua participação no Programa Mulheres Mil. Marcar apenas uma alternativa *
27.1. Em caso positivo quem é a pessoa ou as pessoas? Pode assinalar mais de uma alternativa
27.2. Por quê?
III DADOS SOCIOECONÔMICOS
28. Em sua residência tem? *Pode assinalar mais de uma alternativa *
Required
29. No seu bairro você e sua família tem acesso a que tipo de serviço? *Pode assinalar mais de uma alternativa *
Required
30. Qual é o meio de transporte que você mais utiliza? *Marcar apenas uma alternativa *
31. Marque ao lado, os itens que você possui em sua casa/residência. *Pode assinalar mais de uma alternativa. *
Required
32. Você e/ou sua família quando necessitam de atendimento médico utilizam: *Marcar apenas uma alternativa *
33. Qual sua participação na renda da sua família? *Marcar apenas uma alternativa *
34. Você exerce alguma atividade remunerada? *Marcar apenas uma alternativa *
35. Se sim, marcar apenas uma alternativa
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36. Pretende trabalhar enquanto estuda? *Marcar apenas uma alternativa *
37. Marque qual é a situação da sua atividade profissional: *Marcar apenas uma alternativa *
38. Você possui outras experiências profissionais? *Marcar apenas uma alternativa *
39. Em caso positivo qual ou quais?
40 Quem é a pessoa que mais contribui na renda total da sua família? *Marcar apenas uma alternativa *
41 Quantos cômodos possui sua residência/moradia? *Marcar apenas uma alternativa *
42 Qual a localização do banheiro da sua residência? *Marcar apenas uma alternativa *
43 Qual é a principal forma de abastecimento de água da sua casa/domicílio? *Marcar apenas uma alternativa
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45 Qual o destino dado ao lixo da sua residência? *Marcar apenas uma alternativa *
III DADOS ESCOLARES E PROFISSIONAIS
46 Qual o seu nível de escolaridade? *Marcar apenas uma alternativa *
47 Você estuda atualmente? *
47.1 Em caso positivo onde estuda?
48 Se não estuda, há quando tempo você parou de estudar? *
49 Quais os motivos que levaram você a interromper os seus estudos?Pode assinalar mais de uma alternativa *
Required
50 Você já fez ou está frequentando algum curso profissionalizante? * *
50.1 Em caso positivo qual o curso?
50.2 Por que decidiu fazer esse curso? *Pode assinalar mais de uma alternativa *
Required
51 O que ou quem ajudou você a tomar essa decisão de ingressar no Programa Mulheres Mil? *Pode assinalar mais de uma alternativa *
Required
52 Marque os dias da semana em que você têm disponibilidade para estudar. *Pode assinalar mais de uma alternativa. *
Required
53 Marque o turno de preferência para estudar. *Marcar apenas uma alternativa *
54 Como tomou conhecimento do Programa Mulheres Mil? *
55 Com quem pretende deixar o(s) seu(s) filho(s) para participar das aulas? *
56 Quais as suas maiores habilidades? *Pode assinalar mais de uma alternativa *
Required
Nome do responsável pela aplicação deste instumento de inscrição *
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