JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
استمارة توثيق الحرمان من الرعاية الصحية
هذه الاستمارة سيستخدمها فريق الرصد والتوثيق في مجموعة 29 لرصد حالات الحرمان من الرعاية الصحية، ويتعهد بالتعامل مع كافة المعلومات الوارده فيها بسرية تامة.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
مجموعة 29
المعلومات الشخصية
الاسم الثلاثي
*
Your answer
الجنس
*
ذكر
أنثى
تاريخ الميلاد
*
MM
/
DD
/
YYYY
رقم الهاتف
*
Your answer
رقم النقال
Your answer
البريد الالكتروني
إن وجد
Your answer
رقم البطاقة الأمنية
Your answer
الرقم المدني
إن وجد
Your answer
بطاقة أمنية
رمز البطاقة الأمنية
في أعلى البطاقة هناك رقم 24 أو 12 أو 6 أو 3 - يرجى كتابة الرمز الموجود فيها كما هو مبين في الصورة أعلاه
24
12
6
3
لا أحمل بطاقة أمنية
Clear selection
رقم بلاغ الولادة
اذا كنت لا تملك شهادة ميلاد
Your answer
هل يحمل أحد من أقاربك الجنسية الكويتية؟
الأم
الأخ
الأخت
الزوجة
أقارب آخرين من الدرجة الأولى
لا يوجد أقارب
هل تحمل احصاء 1965؟
*
نعم
لا
ما نوع الرعاية الصحية التي تحتاج لها؟
ضغط
سكر
قلب
ربو
أمراض مزمنه اخرى
الضمان الصحي
هل تحمل بطاقة ضمان صحي صالحة؟
نعم
لا
Clear selection
ما هو رقم آخر بطاقة ضمان صحي تحمله؟
إن كنت تحمل بطاقة ضمان صحي
Your answer
هل راجعت اي من الجهات التالية لطلب استخراج او تجديد بطاقة الضمان الصحي؟
ادارة الضمان الصحي في وزارة الصحة
بيت الزكاة
هل تم الطلب منك مراجعة الجهاز المركزي لإكمال إجراء الضمان الصحي؟
نعم
لا
Clear selection
سبب تأخير صرف بطاقة ضمان صحي
جواز مزور
غير مسجل في الجهاز المركزي
قيد أمني
Other:
Clear selection
الى أي مستشفى توجهت لطلب العلاج؟
*
Your answer
هل تم رفض استقبالك في قسم الحوادث؟
نعم، رفضوا استقبالي في قسم الحوادث
لا، لم يرفضوا
Clear selection
هل تم رفض فتح ملف لك؟
نعم، رفضوا فتح ملف لي
لا، لم يرفضوا
Clear selection
هل تم رفض استقبالك في العيادات الخارجية؟
نعم، رفضوا استقبالي في العيادات الخاريجة
لا، لم يرفضوا
Clear selection
هل تم رفض صرف الأدوية التي تحتاج إليها؟
نعم،، رفضوا صرف الأدوية
لا، يتم صرف أدويتي بشكل منتظم
Clear selection
هل تضطر إلى دفع رسوم الاشعات والفحوصات عند مراجعتك للمستشفى؟
نعم ادفع الرسوم
لا،
Clear selection
هل لديك أفراد اخرين يعانون من الحرمان من الرعاية الصحية؟
أكتب حالتهم باختصار وصلة قرابتهم بك
Your answer
هل لديك ملاحظات أخرى؟
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
