İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ HASTANELERİ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

OLAY BİLDİRİM FORMU

BU FORM SADECE İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ PERSONELİ İÇİN DÜZENLENMİŞTİR.

Hastanemiz ile ilgili Dilek, Şikayet ve Önerilerinizi bildirmek için aşağıdaki linki tıklayınız ve Hasta İlişkileri İletişim Formunu doldurunuz.

http://istanbultip.istanbul.edu.tr/hasta-girisi/

Bu Bölüm Olay Bildirimi Yapan Tarafından Doldurulacaktır:

Olaya Maruz Kalan Kişinin; *

Adı ve Soyadı: (ADINIZI VE SOYADINIZI GİZLEMEK İSTERSENİZ SİZİN BELİRLEYECEĞİNİZ BİR KULLANICI ADI YAZABİLİRSİNİZ)

Tanısı:

Olaya Maruz Kalan Hasta ise, Hastanın;

Adı ve Soyadı:

Protokol Numarası:

Tanısı:

Olayın; *

Tarih ve Saati

YYYY

Time

Gerçekleştiği Yer:

1. seçenek

Clear selection

1. seçenek

Clear selection

Bildirimin; *

Tarihi ve Saati:

YYYY

Time

OLAY TANIMI

Adli Sayılabilecek Olaylar

İntihar

Kendine zarar verme

Taciz - Suistimal

Hasta - Bebek Kaçırılması

Kavga - Dayak

Hırsızlık - Gasp

Kırma - Dökme

Other:

Davranışsal Olaylar

Hasta Memnuniyetsizliği

Hasta Davranışı

Aile Davranışı

Refakatçi Davranışı

Ziyaretçi Davranışı

Çalışan Davranışı

Hasta Kaçışı

Other:

Tıbbi Cihaz Bağlantılı Olaylar

Cihazın Bulunmaması

Cihazın Çalışmaması

Cihazın Yanlış Çalışması

Cihazın Elektrik Kaçağı

Cihaza Bağlı Yanma-Yaralanma

Kullanım Talimatına Uymama/Güvenlik Talimatına Uyamama

Cihaz Tasarım Hatası (ekran okunabilirliği, tuş kullanışlılığı)

Other:

Cerrahi ve Bakım Süreci Hataları

Yanlış Hastaya İşlem Yapılması

Planlanan İşlemin Yapılmaması

İşlemin/Tedavinin Geç Yapılması

İşlemin Yanlış Yapılması

Yanlış Taraf Cerrahisi

Cerrahi Yanık

İşlem Öncesi Hazırlık Hatası

Alet Unutulması

Pozisyon Hatası

Uygun Olmayan İzolasyon Önlemleri

Etiketlenmemiş Patoloji Örneği

Yanlış Etiketlenmiş Örnek/Test

Örnek Üzerinde Hasta Kimliklendirme Hatası

Kayıp Örnek

Yanlış Hastaya Sonuç Verme

Ektravazasyon

İlaç Hazırlama/Uygulama Hatası

Kan Transfüzyon Hatası

Hatalı Katater/Tüp/Dren Çıkması

Other:

Düşme

Muayene Masasından Düşme

Sedyeden Düşme

Taşıma Esnasında Düşme

Yataktan Düşme

Ameliyat Masasından Düşme

Banyoda Düşme

Bayılma

Kayma

Takılma

Yerde Bulunma

Other:

Tıbbi Malzeme Bağlantılı Olaylar

Kontamine Malzeme

Medikal Malzeme Bulunmaması

Steril Malzeme Paketinde Hasar

Setlerde Malzeme Eksiği

Other:

İletişim

Doktora Ulaşılamadı/Cevap Vermedi

Uygunsuz Order

Uygunsuz Hasta Teslimi

Eksik Order/Döküman

Hemşireyi/Doktoru/Tıbbi Personeli Reddetme

Hasta Kimliklendirme Hatası

Other:

Diğer Olaylar

Yangın-Patlama

Su-Gaz-Sızıntı

Haşere-Hayvan Olayları

Kilit-Kapalı Kalma

Radyasyona Maruz Kalma

Enfeksiyonlu Atığa Maruz Kalma

Kimyasal Madde Bulaşması

Elektrik Kaçağına Maruz Kalma

Delici ve Delici-Kesici Alet Yaralanması

Kontamine Materyalle Temas

Olay Bildirimi Yapan Tarafından Doldurulacaktır: *

Olayın Kısa Açıklaması (Bildirimi Yapan Kişi Tarafından Açık, Anlaşılabilir Bir Dilde Detaylı Olarak Doldurulmalıdır.

Olayı Tespit Eden ve Raporlayanın (Doldurmak zorunlu değildir)

Adı ve Soyadı:

Bölümü:

Görevi:

Varsa Şahit Olan Kişinin (Doldurmak zorunlu değildir)

Adı ve Soyadı:

Bölümü:

Görevi:

Gerektiğinde Olaya Müdahale Eden Hekim Tarafından Doldurulacaktır:

Muayene Eden Hekim:

Kendi Hekimi

Acil Hekimi

Other:

Hastanın Durumu:

Hasar var

Hasar yok

Muayene reddedildi

Hekim Notu:

İlave Medikal Uygulamalar:

Hekimin;

Adı ve Soyadı:

Müdahalenin;

Tarih ve Saati:

YYYY

Time

BU FORMDAKİ BİLGİLER TÜMÜYLE GİZLİDİR,BU FORM KOPYALANAMAZ, FORMU DİKKATLE DOLDURUNUZ.

UYARI:FORMUN ÇIKTISINI ALMAK İSTERSENİZ GÖNDER BUTONUNA BASMADAN ÖNCE CTRL+P YAPINIZ.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms