BORANG PERMOHONAN PENGEDAR

NAMA SYARIKAT

NO. KAD PENGENALAN / PEN. SYARIKAT

ALAMAT


POSKOD
NEGERI


NO. TEL PEJABAT

NO. TEL BIMBIT

NO. FAKS

E-MAIL

JENIS PENGEDAR DAN JUMLAH DEPOSIT
PEMBEKAL
PEMBEKAL UTAMA
STOKIS



RM 5,000

RM 10,000
SAYA BERMINAT UNTUK MENJADI PENGEDAR PRODUK SILICONETICS/MAWARSOFT. DISINI SAYA SERTAKAN PEMBAYARAN BERJUMLAH RM ............. UNTUK STOK PERMULAAN.

SAYA DENGAN INI BERSETUJU DENGAN SYARAT YANG DIKENAKAN UNTUK MENJADI PENGEDAR KEPADA SILICONETICS/MAWARSOFT. SAYA JUGA MENERIMA STATUS SEBAGAI PENGEDAR INI ATAS RISIKO SENDIRI DAN BERSETUJU BAHAWA SILICONETICS/MAWARSOFT TIDAK AKAN BERTANGGUNGJAWAB DI ATAS SEBARANG KERUGIAN ATAU KEMUNGKINAN YANG BAKAL DIHADAPI HASIL DARI PEMBABITAN DALAM PERNIAGAAN INI.


______________________
TANDATANGAN
NAMA _________________
TARIKH ________________