Hipertensión en el embarazo
Por Emilio Santos Leal, Médico Ginecólogo, Licenciado en Ciencias Físicas, Madrid


¿Es grave la hipertensión en el embarazo?

La presión arterial alta no es mala en sí misma. Una mujer embarazada que tiene hipertensión tiene para su bebé ligeramente mayor probabilidad de alguna alteración, y tiene para sí misma prácticamente el mismo riesgo que una no embarazada; la hipertensión realmente no debería ser motivo de gran preocupación. Si no fuera por una cuestión. La preclampsia. Ante toda mujer con hipertensión tenemos que estar seguros de que no se trata de preclampsia. Y ahí es donde radica el problema de la hipertensión. En todos los lugares se considera importante, como parte del seguimiento de embarazo medir la presión arterial en todas las consultas. Si la presión arterial resulta alta, se realiza una analítica de orina. En el seguimiento de embarazo se toma la tensión como método de cazar todos los posibles casos de preclampsia. Y la preclampsia es grave. 


Aparte de la presión arterial, ¿no hay más formas de detectar los casos de preclampsia?

Muchos médicos y matronas, en un intento de "cazar" todas las preclampsias a tiempo pero, al mismo tiempo, dar a la presión arterial la importancia que tiene, pero no más, además de medir la presión arterial, en todas las consultas del embarazo realizamos una sencilla prueba llamada "tira de orina". Consiste en invitar a la embarazada a orinar e introducir una tira de test de orina que nos dice si hay proteínas, glucosa, infección, y algunas cosas más. Es una prueba inocua y fácil. Hay algunos científicos, como por ejemplo, Michel Odent que, preocupados por el efecto perjudicial del estrés que para muchas personas tiene el tener presiones arteriales en el límite, defienden realizar sólo estas pruebas de orina rutinariamente y, en cambio, mirar la presión arterial sólo cuando la prueba de orina indica presencia de proteínas. 


Es realmente grave la preclampsia?

Hoy día es muy raro que una mujer muera en el embarazo. Sin embargo, hace 100 años la muerte acechaba a toda embarazada; y había 2 grandes enfermedades mortales. Una era la hemorragia. La otra era lo que se llamaba "toxemia". A lo que hoy se llama preclampsia, hace siglos se llamaba toxemia. Se llamaba toxemia porque se pensó que se debía a toxinas de algún tipo. Después los médicos se dieron cuenta de que cuando una mujer empezaba a hincharse (edemas), no sólo en los tobillos que ocurre a muchas embarazadas, sino todo el cuerpo, incluyendo la cara, teniendo la presión arterial alta, y teniendo proteínas en la orina, con los reflejos en las rodillas aumentados, después sobrevenían convulsiones. Dado que a la "toxemia" con las convulsiones se le llamaba eclampsia, al trastorno diagnosticado antes, se le comenzó a llamar preclampsia. La eclampsia es grave y en el pasado en muchos casos llevaba a la muerte de la embarazada.


¿Cómo se define hoy la preclampsia?

La medicina, en un intento de ser lo más objetiva posible, tiende a preferir basar sus criterios en aquellos signos cuantificables de forma objetiva. La intensidad de la "hinchazon" del cuerpo (edemas) o de los reflejos, pueden ser valorados de forma muy diferente entre diferentes médicos; no son datos objetivamente cuantificables y medibles de forma igual por cualquier médico. Por eso, hoy los médicos prefieren basarse, para caracterizar una preclampsia, en los parámetros más cuantificables objetivamente: la hipertensión y la proteinuria; son datos cuya medida no varía de médico a otro o de un lugar del mundo a otro. Asi pues, hoy, independientemente de los síntomas, se considera que tiene preclampsia una mujer con embarazo de más de 20 semanas que tenga hipertensión y proteinuria (las dos cosas). Hipertensión es, o bien una presión arterial mayor de 140/90 milímetros de mercurio (mmHg) o bien un aumento de más de 30 mmHg en la sistólica o de más de 15 mmHg en la diastólica. Proteinuria es la presencia de proteínas en la orina en cantidad mayor de 0,3 gramos en 24 horas.


¿Cuál el el tratamiento para la preclampsia?

Hoy día se sabe que este trastorno tiene sólo una solución: sacar al bebé; bien mediante inducción del parto, o bien mediante una cesárea. En general es preferible una inducción comenzando con prostaglandinas vaginales y continuando con oxitocina intravenosa porque si el bebé nace por vía vaginal, los síntomas de la preclampsia en la mujer suelen tardar pocas horas en desaparecer, mientras que cuando el bebé nace por cesárea, es habitual que los síntomas persistan varios días e, incluso, semanas. La razón podría estar en la teoría actual explicativa de la preclampsia como rechazo inmunológico de la madre contra proteínas del feto. Cuando se realiza una cesárea, muchas proteínas procedentes del bebé, de su líquido amniótico, y de su placenta, pasan a la cavidad abdominal de la madre, donde podrían causar una mayor cadena de reacción de rechazo. 

Pero en realidad sólo se "saca" al bebé si la preclampsia es grave. Si es leve, se valora la gravedad de la situación con respecto a la gravedad para el bebé de sacarlo cuando aún es muy prematuro; si el bebé es aún muy prematuro (<34 semanas), se administra antes durante unos días medicación para forzar la madurez de sus pulmones. En algunos casos se puede esperar con administración de sulfato de magnesio y/o de fármacos antihipertensivos, pero la enfermedad sólo se cura cuando ha terminado el embarazo. En la preclampsia leve, es razonable esperar sin tratamiento, con una estrecha observación del estado del bebé (mediante ecografía Doppler) y, sobre todo, de la madre (mediante seguimiento de la tensión arterial, de los síntomas, y analíticas de sangre y orina). En cuanto se detecta una preclampsia leve, los primeros días la mujer debe hospitalizarse porque existen algunas preclampsias que son de muy rápida evolución. Una vez se confirma que es leve y que el estado del bebé y de la madre son buenos, la mujer puede salir del hospital y seguir haciendo su vida, evitando los esfuerzos y estrés (baja laboral), pero debe acudir a revisiones frecuentes, básicamente analíticas de sangre y orina, y ecográficas. El médico puede valorar si es pertinente la administración de fármacos antihipertensivos; se administran para evitar daños sobre todo cerebrales a la madre en caso de que surgiera una crisis hipertensiva; sin embargo, bajar la tensión en una preclampsia leve no ha demostrado científicamente mejorar el curso de la enfermedad y, por el contrario, podría contribuir a que empeore la afectación del bebé al llegarle menos flujo sanguíneo a la placenta.

En resúmen, cuando se diagnostica preclampsia, es muy importante diferenciar si estamos ante una preclampsia leve o estamos ante una preclampsia severa pues el abordaje es muy diferente.


¿Cuándo una preclampsia es grave?

Se considera preclampsia severa aquella preclampsia en la que da uno de los siguientes signos:


Estos signos no son otra cosa que poner de forma medible y cuantitativa la afectación que la preclampsia puede causar en los vasos sanguíneos, en los riñones, en el cerebro, en los pulmones, en el hígado, en la sangre, en la placenta o en el bebé. Cuando una preclampsia severa se manifiesta mediante convulsiones se llama eclampsia; cuando una preclampsia severa se manifiesta mediante alteraciones del hígado o de la sangre se llama síndrome HELLP. Ambas situaciones son aspectos graves de una misma enfermedad y, si se dejan a su libre evolución, llevan a la muerte de la embarazada y de su bebé.


¿Cuál es la causa de la preclampsia?

La causa del daño al bebé es la afectación de los vasos sanguíneos de la placenta, que impiden un flujo adecuado de sangre a la misma y del cerebro, riñón e hígado de la madre, que causan alteraciones en estos órganos. Pero la pregunta importante es ¿cual es la causa de este daño en los vasos?.

Los factores dietéticos no han demostrado científicamente influir de forma apreciable. Se han puesto a prueba muchas hipótesis. No parece hacer ningún efecto en la preclampsia el disminuir la ingesta de proteínas, ni la de calorías totales, como tampoco el suplementar con vitamina C, D o E. Podría ser que la suplementación con calcio, magnesio, selenio o bajas dosis de aspirina enlenteciera algo el curso de la enfermedad, pero no hay certeza de ello. Tampoco hay base científica para recomendar a una persona que sufre preclampsia, ni para prevenirla, ejercicio ni, por el contrario, reposo.

Las teorías actuales apuntan a que la preclampsia es un trastorno inmunológico. El bebé tiene proteínas procedentes genéticamente de su madre y otras procedentes genéticamente de su padre. En el embarazo de una mujer sana, el sistema inmunológico debe hacer un esfuerzo considerable para no crear reacciones de rechazo (como las reacciones que se producen en los transplantes) a las proteínas del bebé que no están en la madre (es decir, las que genéticamente proceden sólo del padre). Según estas teorías, la preclampsia no es otra cosa sino un fallo en este amoldamiento que en los embarazos normales hace el sistema inmunológico. Hay múltiples datos científicos que apoyan estas teorías, por ejemplo:


La conclusión es que la exposición repetida al semen establece la tolerancia inmunológica necesaria para un embarazo sano con éxito. Para las mujeres que sufren preclampsia de forma repetida o para las mujeres que precisan técnicas de fecundación in vitro, se está investigando la posibilidad de administrar factores inmunológicos clave como los TGF-beta en el momento en que tenga el contacto con las proteínas paternas (momento de la transferencia de los embriones a la mujer o momento de la relación sexual).


¿Qué pasa si yo tengo hipertensión pero se sabe que no es preclampsia?

Dada la gravedad de la preclampsia como trastorno mortal, es normal que un médico se preocupe de realizar un seguimiento especial a cualquier mbarazada que tenga hipertensión. El abordaje dietético, a diferencia de la preclampsia, en este caso, sí que tiene sentido. Toda persona con hipertensión debe eliminar de su vida la sal refinada (cloruro sódico casi puro), y sustituirla por moderada cantidad de sal marina no refinada, ya que la sal no refinada, además de cloruro sódico, contiene sales de magnesio, potasio, calcio, silicio, hierro, zinc, y otros oligoelementos. Además toda persona con hipertensión debe tener cuidado con las bebidas estimulantes del sistema nervioso (café, bebidas de cola, té, cacao). Por supuesto, toda persona con hipertensión, pero también toda embarazada, debe prescindir, de forma absoluta, del tabaco y de drogas como la cocaína. 


¿Qué pasa si yo era hipertensa antes del embarazo?

Si la hipertensión es anterior al embarazo, se llama hipertensión crónica. Si una mujer tiene hipertensión crónica, su riesgo a largo plazo es una mayor probabilidad de infartos cerebrales o cardiacos y de daño al riñón; igual que cualquier persona no embarazada. La mujer hipertensa que se queda embarazada debe seguir con tu presión arterial controlada mediante medicacion. Si alguno de los medicamentos que tomaba era un inhibidor de la encima conversora de angiotensina o bloqueantes de la angiotensina, o atenolol, este debe ser sustituido por otro antihipertensivo. Los medicamentos preferidos en el embarazo son alfa-metildopa, labetalol, hidralacina o nifedipino, según la sociedad española de ginecología y obstetricia. 

Es muy importante en el seguimiento de embarazo de una mujer hipertensa, la vigilancia para estar seguros de que no está sumándose una preclampsia, que en este caso podría facilmente pasar desapercibida.


La hipertensión me ha aparecido en el embarazo ¿necesariamente es grave?

No. No todas las hipertensiones que aparecen en el embarazo son graves porque no todas son necesariamente preclampsia. Lo importante en una hipertensión de reciente aparición en el embarazo es estar seguros de que no se trata de preclampsia. Por ello es muy importante hacer un seguimiento de cerca con analíticas de orina (puede ser una simple tira de orina). Para ser considerada preclampsia debe cumplir los criterios arriba señalados.