(Fecha y lugar)

Señores: Banco Occidental de Descuento

Gerencia de Operaciones Especiales.

Yo, ____________________________________ C.I_______________________,

Por medio de la presente doy autorización al Banco Occidental de Descuento, Banco Universal, ha realizar el debito en mi cuenta para el pago de la mensualidad del Club Ítalo Cabimas de Bs.___________________ bajo la modalidad de domiciliación de pago, el cual será realizados en los 5 primeros días de cada mes, en la cuenta que seleccione:

• Corriente No. ___________________________________________________

• Ahorro No. _____________________________________________________

• Fondo de Activos líquidos (FAL)____________________________________

Atentamente,

________________________

(firma)

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C. I.