FICHA DE SOLICITUD DE LICENCIA DEPORTIVA
Agrupación Española de Capoeira.
C/Alonso de Proaza n6 2e 33010 Oviedo.
Tel. 606517870. email: capoeira.espanha@mail.com
blog: http://aecfica.blogspot.com/
Deseo Renovar / Disponer de la licencia Federativa de Capoeira para la temporada 20___
1er.Apellido:_____________2ºApellido:______________________
Nombre:_________________________________________________
Nif F._________________Nacimiento:________________________
Domicilio:________________________________________________
Población:_________________Provincia:_____________________
Teléfono fijo:_______________ Teléfono móvil:________________
Nacionalidad:_____________________ Club/Asociación:______________________________________
Estamento/s por el/los que te federas: deportista _ / arbitro_ / técnico _ / ritmista
1. Por el hecho de firmar la presente, acepto las condiciones del Seguro de Accidentes y del Seguro de Responsabilidad Civil contratado por esta Federación, de acuerdo con los límites mínimos que impone la propia póliza de seguro. En caso de accidente, es condición indispensable llamar a la Federación para solicitar el correspondiente Parte, de la forma más inmediata posible.
2. Declaro estar en aptas condiciones para la práctica de la CAPOEIRA o cualesquiera de las especialidades incluidas en los estatutos de la Federación, habiendo comprobado mi estado de salud para ésta práctica deportiva por un medio autorizado.
3. El deportista autoriza el tratamiento de los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente documento y la actualización de los mismos para: la inscripción a competiciones federadas, la emisión de partes de accidentes, a petición de éste y la recepción de cartas y circulares relativas a su práctica deportiva, emitidas por esta Federación
4. Asimismo, acepta que los referidos datos personales sean cedidos, exclusivamente, a aquellas personas o entidades cuya intervención sea necesaria para el desarrollo de las finalidades indicadas anteriormente, y sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión que se efectúe a los referidos cesionarios.
(Todos los datos son tratados con absoluta confidencialidad, no siendo accesibles a terceros para finalidades distintas para las que han sido autorizados. El fichero creado está ubicado en el la C/Alonso de Proaza n6 2e de Oviedo, bajo la supervisión de la Agrupación Espaloña de Capoeira, quien asume al adopción de las medidas de seguridad de índole técnica y organizativa para proteger la confidencialidad e integridad de la información, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y demás legislación aplicable y ante quien el titular de los datos puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de sus datos de carácter personal suministrados, mediante comunicación escrita).
LICENCIA INFANTIL (Hasta 11 años)
Reconocimiento Médico-Deportivo Básico con carácter bianual, salvo que los datos de la historia clínica y las pruebas complementarias, indiquen una menor frecuencia. El médico que lo realice tendrá que Certificar la Aptitud, o no, para la Práctica Deportiva (total o parcial).
DEPORTE DE BASE Y AMATEUR ( desde los 12 años)
Reconocimiento Médico-Deportivo Especial, con carácter bianual, salvo que los datos de la historia clínica, las pruebas complementarias o las características del deporte practicado, indiquen una menor frecuencia. El Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte tendrá que Certificar la Aptitud, o no, para la Práctica Deportiva (total o parcial).
En _________, a __________de _______________ de 2.00__
Firma del Solicitante_______________________________________
Ingresar cuota en la cta. de CAJA LABORAL -Tenderina-Oviedo número 3035-0372-18-3720002994
Autorización del Padre y Madre (Ambos) Tutor o Apoderado (hasta los 18 años)
Condición del Firmante PADRES TUTORES APODERADO Marcar con una x
En nuestro carácter de ............................................... autorizamos a:
..................................................................................
a competir en pruebas de Capoeira de acuerdo al Estatuto y Reglamento de la FICA y AEC que declaro
En mi condición de Firmante Responsable acepto las condiciones las propuestas al titular de la licencia.
Firma Padre/Madre: .............................................. Aclaración: .............................................. Doc. Tipo: ........... Nº : ..............................
Firma del Tutor: ......................................... Aclaración: ............................................... Doc. Tipo: ........... Nº : .............................
Firma del Apoderado y/o Responsable: ............................... Aclaración: ............................................... Doc. Tipo: ........... Nº : .............................
Domicilio: ................................................................................... Tel.: .............................. Localidad: ..............................................
Autoridad Certificante: Firma y sello de la autoridad judicial, policial y/o escribano del lugar de su residencia,
que testifica documento, nombre, apellido, domicilio y vínculo del autorizante:
Firma: ........................................................................... Aclaración: .....................................................