DECLARAÇÃO C/C TERMO DE RESPONSABILIDADE

 

 

   _______________________________________ , _______ anos, __________________________,

   Nome completo                              idade          nacionalidade

 

capaz, __________________, __________________________ , ______________________________,

        estado civil                 profissão              doc. de identidade

 

________________________, ____________________________________________________________

CPF                                            endereço completo

 

____________________________, _________________________, por este documento, declara que

                                      telefone

 

solicitou aplicações de auto-hemoterapia ao(à) Sr.(a) __________________________________

                                                            nome completo

 

____________________, _________________________________________________________________,

                                               endereço completo

 

___________ , _________________________, ____________________________, a serem realizadas

 telefone   (profissão e registro profissional, se houver, ou doc. de identidade)

              

em _______________________________________________________________________________________,

      (nome do usuário)

 

tendo recebido os necessários esclarecimentos sobre a técnica. Declara, ainda, que se encontra em pleno gozo das faculdades mentais e no exercício dos direitos previstos na Constituição Federal/88 assumindo inteira responsabilidade sobre a solicitação aqui realizada.

___________________________________________________________

Local e data

___________________________________________________________

Assinatura do declarante

 

___________________________________________________________

                                 Assinatura do profissional

 

Constituição Federal/88:

►A cidadania e a dignidade da pessoa humana são fundamentos da República (art.1º, II).

►A promoção do bem de todos, sem preconceitos de origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminação, é um dos objetivos fundamentais da República (art.3º, IV).

►Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País, a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade ... (art.5º).

► Ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei (art.5º, II).

►É livre a expressão da atividade intelectual, ... científica, ... independentemente de censura ou licença (por exemplo, direito de realizar pesquisas)  (art. 5º, IX).

► É livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer (Art.5º, XIII).

Legenda: c/c = combinado com