D E C L A R A Ç Ã O


Eu, __________________________________________________________(nome completo)

brasileiro, estado civil _________________,profissão ______________,

natural de __________________________, nascido em ___/___/_____,

filho de ____________________________________________________

(nome mãe e pai)
RG _______________________, CPF nº ___________________________,

residente e domiciliado na Rua __________________________________,

 nº _______,  Bairro________________ , Cidade ____________________

Estado ___________, DECLARO, sob as penas do art. 342 do CP, que até a data ____/____/______, possuía a situação clinica ___________________

 _____________________________________________________________ ______________________________________________________________

______________________________________________________________ e que desde então, comecei ao tratamento com Auto-Hemoterapia, com aplicações a cada _________ dias (informe o intervalo de aplicação) e que os sintomas diminuíram/desapareceram a partir do _________ dia; declaro que antes desse tratamento foram tentados os métodos _____________________________________________________________

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____________________________________durante ________anos/meses

 (informe o tempo)  e não obtive resultados; declaro ainda que até a presente data nenhum profissional médico me apresentou qualquer outro tratamento que seja satisfatório no controle/erradicação do mal que me acomete(u); declaro que a interrupção do referido tratamento colocará em grave risco minha saúde(vida); que jamais tive qualquer seqüela ou efeito colateral considerável com o referido tratamento e desconheço qualquer outro caso com outra pessoa de problemas com a Auto-Hemoterapia; que tal declaração é feita sob manifestação da verdade e por livre e espontânea vontade. 

Declaro verdadeiras as informações acima e firmo a presente Declaração: 

Local e Data: _________________________________________________ 

Assinatura:_______________________________