Termo de Responsabilidade

 

TERMO DE RESPONSABILIDADE n°_______

Eu,_______________________________________________________,

de nacionalidade : ______________, estado civil _________________,

profissão: _________________________________________________,

portador(a) da cédula de identidade n° _________________________,

inscrito(a) no CPF sob o nº ___________________________________,

residente e domiciliado  na ___________________________________

bairro:___________________, cidade de ________________________

Estado de __________________________ - CEP _________________,

por este instrumento, declaro de livre e espontânea vontade, que foi

por mim requerida a prestação de serviços consistentes na realização

dos procedimentos inerentes à auto-hemoterapia, que se refere à

terapia complementar NÃO MEDICAMENTOSA, tendo ciência que o

referido procedimento não substitui qualquer outro tratamento

tradicional prescrito, de modo que assumo os riscos e responsabilidades

com relação aos resultados, isentando o/a técnico/profissional:

__________________________________________________________

inscrito sob o RG/CPF ou COREN-_______________________________

sob o n° _____________, bem como, se houver, a Clínica __________

 _________________________________________________________

localizado na Rua __________________________________nº ______ 

Bairro ________________ Cidade _________________Estado _______,

vez que possuo capacidade civil, discernimento, auto determinação  e

compreensão do procedimento requerido.

Desse modo, firmo o presente na data e local conforme segue:

_____________, _____, de ___________ de 2007

(Cidade/Estado e data)

_________________________________
(Assinatura)