FACTEURS DE VULNERABILITE DU TROUBLE BIPOLAIRE

module 4
Dans cette séance, nous décrirons les facteurs de vulnérabilité du trouble bipolaire, c'est-à-dire, les éléments qui font qu'un individu est à risque de développer ce trouble.
Les objectifs de cette séance s'articuleront autour de trois volets.

†1- Identifier les différents facteurs, génétiques et environnementaux, intervenant dans la survenue de la maladie bipolaire

†
†2- Identifier les facteurs favorisant le déclenchement des épisodes
†
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3- Envisager les stratégies pour agir sur ces facteurs

1-1 La maladie bipolaire est une affection causée par de multiples facteurs :

La maladie bipolaire est une affection causée par de multiples facteurs : il existe en effet un terrain biologique, sous-tendu chez la plupart des patients par une vulnérabilité génétique (Leboyer and Gordwood, 1995; Rush, 2003). Cependant, des facteurs environnementaux sont généralement nécessaires pour déclencher la survenue de la pathologie sur ce terrain génétique. Il peut s'agir d'événements de vie précoces, survenus au cours de l’enfance ou de l’adolescence, ou tardifs, intervenant tout au long de la vie. Le rôle de ces facteurs psychologiques et environnementaux dans le déclenchement de la maladie et des accès a été longtemps minimisé. En effet, les fluctuations de l’humeur des sujets bipolaires étaient considérées comme ayant un déterminisme endogène, par opposition aux dépressions psychogènes et donc réactionnnelles. A l'heure actuelle, il apparaît d’une part, que les patients bipolaires en période inter-critique ont un fonctionnement psychologique les rendant plus vulnérables aux facteurs de stress et d'autre part, que les accès sont volontiers déclenchés par des événements de vie (Hammen and Gitlin, 1997).
†
A- Facteurs biologiques sous-tendus par une vulnérabilité génétique
†
B- Facteurs environnementaux :
†    - précoces
†    - tardifs et au cours de la vie

Vulnérabilité génétique 1/3
Risque familial

Fréquence en population générale
Risque chez les apparentés du premier degré
Augmentation du risque
1%
10%
X 10

L'existence d'une composante génétique à l'origine des troubles bipolaires est aujourd'hui très largement acceptée (Leboyer and Gordwood, 1995), grâce à l'épidémiologie génétique, qui repose sur les études d'agrégation familiale, les études de jumeaux et d'adoption. Les études d'agrégation familiale montrent que le risque de présenter la pathologie chez un apparenté de 1er degré d’un sujet atteint est de 10%, alors que la prévalence en population générale est de 1 à 2%. Le risque relatif est donc multiplié par 10. Il est important de préciser que dans 90% des cas, les apparentés ne présenteront pas le trouble bipolaire. Ce risque relatif peut être plus facilement compris par comparaison aux risques relatifs de pathologies connues. A titre individuel, le risque semble déterminé par l’importance des facteurs familiaux. (Smoller et Finn, 2003)

Vulnérabilité génétique 2/3
Poids de l’agrégation familiale

Sur cette échelle sont indiqués, à titre d’exemple, les risques relatifs pour des apparentés de 1er degré concernant différentes pathologies. Le risque relatif du Trouble Bipolaire est assez proche de celui de pathologies telles que l'hypertension, l'asthme, le diabète ou le psoriasis, où existe un terrain biologique mais dont le déclenchement et la sévérité seront liés à de nombreux facteurs environnementaux. Il est en revanche clairement différent de celui de pathologies à déterminisme génétique telles que la mucoviscidose, la myopathie de Duchenne ou la maladie de Huntington.. (D’après Marion Leboyer)

Agrégation familiale : comparaison entre la prévalence de la maladie en population générale et le risque d'observer la maladie chez les apparentés de premier degré (parents, frères et sœurs, enfants)

Facteur 1000 : données de génétique médicale signifiant que le risque de développer la maladie est 1000 fois supérieur à la population générale.

  • Mucoviscidose, Myopathie de Duchenne, Maladie de Huntington ...... facteur 1000


  • Autisme ............................................................................................................................................ facteur 50


  • Maladie de Crohn ....................................................................................................................... facteur 20

  • Schizophrénie, Troubles bipolaires , Psoriasis  .................................................... facteur 10 
  • Diabète type II , Asthme........................................................................................................facteur 5

  • Hypertension ............................................................................................................................. facteur 2


Vulnérabilité génétique 3/3
Etudes de jumeaux

 
Dizygotes
(« faux » jumeaux)
Monozygotes
(« vrais » jumeaux)
Troubles bipolaires
13%
69%

Les études de jumeaux (Gershon et al. 1976) apportent également des arguments convaincants concernant la participation de facteurs génétiques dans le déterminisme du trouble bipolaire. En effet, des jumeaux dizygotes, qui ont 50% du patrimoine génétique en commun (comme des frères et soeurs non jumeaux) vont présenter une concordance pour la pathologie (c’est-à-dire, la probabilité que les 2 jumeaux présentent le trouble bipolaire) de 13%. En ce qui concerne les paires monozygotes, qui ont 100% du génome en commun, cette concordance pour le trouble passe à quasiment 70%, ce qui constitue un argument fort en faveur d'une part de déterminisme génétique. Aucune étude n’ayant pu démontrer une concordance de 100% pour la pathologie bipolaire chez les jumeaux monozygotes, on en conclut donc que des facteurs environnementaux interviennent également dans le déterminisme du trouble. Il est important de connaître ces facteurs environnementaux, qui participent au déclenchement de la maladie, pour les prévenir ou les circonscrire.

Il peut être intéressant, à ce moment de la séance, de faire un parallèle entre les pathologies cardiovasculaires et les Troubles Bipolaires, à même d’éclairer les rôles respectifs du déterminisme génétique et des facteurs environnementaux. On peut en effet expliquer qu'il existe également un terrain biologique dans les maladies cardiovasculaires et que les facteurs favorisant la survenue de ces pathologies sont maintenant connus : la sédentarité, le surpoids, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le tabac. La prévention des pathologies cardiovasculaires passe par le contrôle de ces facteurs de risque. Il en est de même dans les pathologies psychiatriques.



Facteurs environnementaux 1/3
Facteurs précoces : Evénements survenus pendant l’enfance à l’origine d’une vulnérabilité, d’une prédisposition 
†
†- perte ou séparation parentale,
†
†- situation de carence,
†
†- sévices…

Les facteurs environnementaux précoces semblent jouer un rôle dans le déterminisme et la sévérité du trouble bipolaire.
Plusieurs études récentes ont montré que des événements survenus pendant l'enfance sont à l'origine d'une prédisposition au développement des troubles de l'humeur en général, et des troubles bipolaires en particulier (Leverich et al.,2002, Henry et al.,soumis). Il s'agit, en général, d'événements de vie négatifs tels que la perte d’un parent, la séparation parentale, les situations de carences ou de sévices.
 
Le commentaire de cette diapositive peut être développé, en précisant qu'un enfant qui pourrait hériter du terrain biologique d’un parent atteint, sera d'autant plus vulnérable qu'il va subir des traumatismes (ex : absence d'un parent malade du fait d’hospitalisations fréquentes, dépressions du post-partum ou attitudes pathogènes d’un parent non soigné). Il est donc important, pour les parents atteints de troubles bipolaires qui se posent la question de l'hérédité, de prendre conscience que le fait de suivre un traitement et de participer à la stabilisation de leur propre pathologie est un facteur protecteur pour leurs enfants.

Facteurs environnementaux 2/3
au cours de la vie
†- Facteurs de stress positifs et négatifs
†- Déclenchants de la maladie ou précipitants des épisodes
†- Effet cumulatif
†- Hyper-réactivité émotionnelle des sujets bipolaires même en période normothymique => vulnérabilité particulière aux stress


Les événements de vie ou certains facteurs survenant au cours de la vie jouent un rôle, non seulement dans l'apparition d'un premier épisode, mais aussi dans le risque de rechute ultérieure, maniaque ou dépressive. Il est important de bien connaître ces facteurs déclenchants pour essayer de les minimiser. Des facteurs de stress, positifs ou négatifs, sont des éléments potentiellement déclenchants de la pathologie ou précipitants des épisodes, contrairement à ce que l'on a cru pendant longtemps, considérant que le trouble bipolaire était purement endogène. Les facteurs de stress positifs sont des événements de vie qui constituent a priori un événement heureux mais qui peuvent contribuer à déstabiliser l'état émotionnel d'un sujet, et donc déclencher un épisode. Parmi ces facteurs de stress positifs, on peut citer le mariage, les naissances, les promotions professionnelles. Les facteurs négatifs,  de manière intuitive,  sont perçus plus aisément comme des facteurs de stress. Ils sont représentés par des deuils, des pertes, des ruptures sentimentales, des difficultés professionnelles, etc.... (Swendsen et al.,1995). Il semblerait qu'il y ait un effet cumulatif de ces événements de stress, (Post, 1992).  Post a en effet tenté de trouver une explication physiologique (théorie du Kindling), à l'évolution relativement fréquente des troubles de l'humeur vers une aggravation progressive de leur récidive. En effet, ces épisodes thymiques seraient déclenchés par des événements extérieurs de moins en moins importants et finissent par se produire spontanément et ce, avec une sévérité accrue. Ce phénomène serait donc lié à une double sensibilisation, aux stresseurs dans un premier temps, puis aux épisodes thymiques eux-mêmes. Il semble en effet que les épisodes thymiques puissent être considérés comme des stresseurs entraînant une fragilisation durable du système nerveux central qui accroit sa vulnérabilité aux stresseurs ultérieurs. Les sujets bipolaires seraient ainsi plus vulnérables aux stress. Même au cours de la période inter-critique, ils présenteraient donc des traits de personnalité particuliers, tel qu’une instabilité émotionnelle, qui les rendraient plus vulnérables au stress (Henry et al.,2001).


QUESTION
Pouvez-vous énumérer des événements
et situations de vie, positifs ou négatifs, susceptibles de déclencher le trouble bipolaire, de favoriser ou de pérenniser
les épisodes thymiques ?


Facteurs environnementaux 3/3
Périodes spécifiques de fragilité
†- Adolescence
†- Grossesse et accouchement
†- Période pré-menstruelle
†- Vieillissement
Certaines périodes de la vie seraient des moments spécifiques de plus grande fragilité. Il en est ainsi de l'adolescence, avec tous les remaniements tant physiques qu’émotionnels qu’elle engendre, de la grossesse et de l'accouchement, de la ménopause, de la survenue de pathologies somatiques et des phases de vieillissement.
Chez une patiente bipolaire, il est nécessaire d'évaluer systématiquement la période des grossesses et du post-partum, afin de déceler des périodes de fluctuations thymiques. Il existe des prises en charge spécifiques afin d'éviter les décompensations thymiques du post-partum, chez la femme atteinte de Trouble Bipolaire.


Facteurs déclenchants ou aggravants
des épisodes thymiques 1/3
Cassure des rythmes sociaux 

†- Sommeil
†- Alimentation
†- Activités
†- Repos
†- Loisirs
†  …

Certains facteurs semblent représenter des éléments de stress chez les patients bipolaires.  Il en est ainsi de tous les événements entraînant une cassure des rythmes qui règlent la vie quotidienne (tel que le fait de se lever, de s'habiller, de manger et toutes les autres activités régulières), cassure à laquelle les sujets bipolaires semblent particulièrement sensibles. Un des facteurs déclenchants les plus fréquents des épisodes maniaques est la rupture dans le rythme de sommeil, souvent en lien avec un surcroît d’activité professionnelle. A titre d'exemple, on peut citer le cas des étudiants qui décompensent leur trouble lors des préparations d’examens. Il est bien évident que les examens sont un facteur de stress en soi, mais la plupart du temps, au lieu de répartir leur travail régulièrement tout au long de l'année, les étudiants cumulent les heures de travail en fin d'année universitaire et ceci, à grand renfort de stimulants, tels que café, thé, cigarettes en quantité excessive voire de psycho-stimulants. Une meilleure gestion du travail sur l'ensemble de l'année permet d'éviter généralement ce type de décompensation. Le non-respect de l'alternance des phases d'activités et de repos peut être ainsi une source de décompensation.



QUESTION
Pouvez-vous énumérer des substances (légales ou illégales) ou des médicaments susceptibles de déclencher ou de favoriser la survenue des épisodes thymiques ?



Facteurs déclenchants ou aggravants
des épisodes thymiques 2/3
Abus de substances  

†Cocaïne +++
†Amphétamines, Ecstasy, Crack +++
†Alcool +++
†Cannabis ++
Parmi les autres facteurs fréquemment retrouvés dans le déclenchement ou l'aggravation des épisodes, figurent les abus de substances. La prise de psycho-stimulants, tels que la cocaïne ou les amphétamines, favorisera, bien évidemment, la survenue d'épisodes maniaques mais également, au moment de l’arrêt, celle de phases dépressives. Le cannabis est un facteur aggravant des épisodes, et sa consommation est plus fréquemment associée à la survenue d'éléments psychotiques (Degenhardt and Hall, 2002). Contrairement à ce qui est couramment admis, la prise d'alcool est aussi bien associée aux épisodes dépressifs qu'aux épisodes maniaques, et entraîne une désinhibition favorisant, d’une part, les passages à l'acte suicidaires, d’autre part, les conduites dommageables au cours des accès maniaques.


Facteurs déclenchants ou aggravants
des épisodes thymiques 3/3
Médicaments  
†Antidépresseurs
†Corticoïdes
†Antipaludéens
†Certains produits à visée amaigrissante
†Antiviraux dont l’Interféron
†…
Certains médicaments peuvent précipiter les épisodes thymiques et devront être recherchés systématiquement lors d'un nouvel épisode. Les antidépresseurs sont associés au risque de virage de l'humeur (Henry and Demotes-Mainard, 2003). C’est pourquoi il convient de les associer systématiquement à un thymorégulateur et de surveiller étroitement l'évolution de l'épisode dépressif.
La recommandation d'usage est qu’un sujet présentant un trouble bipolaire indique sa pathologie chaque fois qu'il est en contact avec un médecin susceptible de lui prescrire un médicament. Lorsqu'il existe un doute sur l'induction possible de troubles de l'humeur ou sur une éventuelle interaction médicamenteuse, il est important que le médecin se mette en relation avec le psychiatre traitant. Lorsqu'un traitement médicamenteux présentant un risque d'induire des troubles de l'humeur est nécessaire, il convient alors d'adopter une stratégie de surveillance qui permettra de prévenir les décompensations majeures.

QUESTION
Quelles sont les stratégies efficaces pour éviter le déclenchement du trouble ou les rechutes maniaques ou dépressives?
Stratégies efficaces
†Se soigner pour stabiliser la maladie => le traitement précoce et continu est un facteur
de bon pronostic évolutif pour soi-même et pour ses proches

†- Face aux stress : stratégies de soutien
†
- Reconnaissance pour un meilleur contrôle
des facteurs déclenchants :
†    Hygiène de vie
†    Pas de prise médicamenteuse sans avis spécialisé
†    Pas de prise de toxique

Comment développer des stratégies efficaces pour éviter le déclenchement de la maladie ou les rechutes ?
Diminuer le risque génétique présent chez un enfant consistera avant tout, pour le parent atteint, à se soigner, afin d'éviter des facteurs de stress supplémentaires chez l’enfant. Il est important d'insister sur le rôle actif que peuvent jouer les parents face à ce déterminisme génétique, qui pourrait être perçu comme une fatalité. Face aux différents événements de vie stressants, il convient de développer des stratégies de soutien, notamment avec le thérapeute, en sollicitant par exemple des consultations plus rapprochées lors d'événements de vie difficiles. Par ailleurs, les rechutes étant elles-mêmes pourvoyeuses de stress, en imposant de faire face aux conséquences parfois dommageables qu’elles entraînent, une meilleure stabilité de la pathologie concourra à diminuer les facteurs de stress. Bien évidemment, la reconnaissance des facteurs déclenchants des épisodes permettra de mieux les circonscrire. Avoir une bonne hygiène de vie, ne pas prendre de toxiques et éviter de prendre des médicaments sans avis spécialisé, représentent déjà une façon tout à fait efficace d'éviter la plupart des facteurs précipitants.

Facteurs de vulnérabilité

En synthèse
†- Affection de causes multiples et complexes : terrain biologique, vulnérabilité génétique, environnement

†- Rôles importants des facteurs psychologiques et environnementaux dans le déclenchement de la maladie
et des accès thymiques
  - périodes spécifiques de la vie
  - cassures des rythmes sociaux
  - abus de toxiques, certains médicaments
†
- Importance de respecter l’hygiène de vie, de limiter la prise
de toxiques, de développer des stratégies d’adaptation face
aux situations de stress
†
- S’impliquer activement dans la stabilisation de la maladie