BOLETÍN DE INSCRICIÓN
DATOS
PERSOAIS
NOME:
......................................................................................................................
APELIDOS:
..................................................................................................................................
DIRECCIÓN:
..................................................................................................................................
CÓDIGO
POSTAL:
......................................................
LOCALIDADE:
............................................
PROVINCIA:
..............................................................
TELÉFONO:
...............................................................
CORREO
ELECTRÓNICO:
.................................................................
DNI.:
...................................
DATOS PROFESIONAIS
CENTRO
DE TRABALLO:
..................................................................................................................................
DIRECCIÓN:
..................................................................................................................................
CÓD.
POSTAL:
.................................................................
LOCALIDADE:………………………………………….
PROVINCIA:
………………………………………………………………
TELÉFONO:
......................................................................
CORREO ELECTRÓNICO:
......................................................................
FAX:
......................................................................
É
SOCIO DE ANABAD-Galicia? SI / NON (Risque o que non proceda)
No
caso de que non sexa socio de ANABAD-Galicia desexa afiliarse? e
anote o seu número de conta para a domiciliación da
cota anual.Cota anual 75,00 €
Cta.
Bancaria nº
_______/ _______/ _____/ _________
De acordo co disposto na lei Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Persoal, informámoslle de que os seus datos pasan a formar parte do ficheiro de ANABAD-Galicia, cuxa finalidade é a de xestionar os socios da devandita asociación, e só poderían ser cedidos de acordo coas leis vixentes.