BOLETÍN DE INSCRICIÓN

DATOS PERSOAIS

NOME: ...............................................................................
APELIDOS: ...............................................................................

DIRECCIÓN: ...............................................................................

...............................................................................

CÓDIGO POSTAL: ...............................................................................

LOCALIDADE: ...............................................................................

PROVINCIA: ...............................................................................

TELÉFONO: ...............................................................................

CORREO ELECTRÓNICO: ...............................................................................

DNI.: ...............................................................................

DATOS PROFESIONAIS

CENTRO DE TRABALLO: ...............................................................................

DIRECCIÓN

...............................................................................

CÓD. POSTAL: ...............................................................................

LOCALIDADE: ...............................................................................

PROVINCIA: ...............................................................................

TELÉFONO: ...............................................................................

CORREO ELECTRÓNICO: ...............................................................................
FAX: ...............................................................................

É SOCIO DE ANABAD-GALICIA? SI / NON (Risque o que non proceda)

No caso de que non sexa socio de ANABAD-Galicia desexa afiliarse? e anote o seu número de conta para a domiciliación da cota anual.Cota anual 75,00 €

Cta. Bancaria nº
_______/ _______/ _____/ _________

De acordo co disposto na lei Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Persoal, informámoslle de que os seus datos pasan a formar parte do ficheiro de ANABAD-Galicia, cuxa finalidade é a de xestionar os socios da devandita asociación, e só poderían ser cedidos de acordo coas leis vixentes.

http://www.anabadgalicia.net/