Certificado de Aptitud Médica para la Practica Deportiva:
El suscribe, Dr.: ................................................................................................................................................................
Matrícula Nac./ Prov. Nº ...............................................................................
Extiende el presente certificado de APTO – MEDICO para la practica deportiva de la Capoeira,juego tradicional Brasileño, para que el deportista solicitante de la presente licencia pueda intervenir en competencias de Capoeira que se realicen bajo las reglamentaciones de la FICA y AEC; habiéndosele realizado todos los estudios necesarios para extender el presente CERTIFICADO.-
Lugar: ............................................................................. Fecha: .............. / ............. / ...........
Firma del profesional: .................................................................................
Sello aclaratorio y Matrícula: ......................................................................